Болезнь Фарби и ее симптомы

Болезнь Фабри — очень редкое, передающееся по наследству заболевание. Из-за генной мутации в клеточных лизосомах исчезает важный фермент α-галактозидаза. В норме он занимается переработкой лишних жиров (сфинголипидов) ненужных организму. При заболевании липиды накапливаются во всех клетках, что постепенно приводит к их разрушению.

Заболевание относится к группе лизосомальных болезней накопления. Первое описание дали почти одновременно два врача дерматолога: немец Джон Фабри (1860—1930) и англичанин Вильям Андерсон. Поэтому патология в некоторых странах именуется болезнью Андерсона-Фабри. Авторы заметили существенную связь кожных проявлений при ангиокератоме с выделением белка в мочу, варикозным расширением вен, деформацией пальцев.

Роль лизосом в развитии заболевания

Все клетки имеют свои внутренние механизмы для устранения лишних молекул. Лизосомы – это внутриклеточные структуры в виде мельчайших пузырьков. Они имеют собственную оболочку и наполнены ферментами гидролазами. Внутри поддерживается кислая среда, необходимая для «работы» ферментов. Насчитывается около 40 видов гидролаз. Каждая «курирует» определенную биохимическую реакцию. В случае болезни Фабри – это α-галактозидаза.

Лизосомы активно участвуют в расщеплении, только если в их структуре не имеется нарушений

Нарушенная работа фермента приводит к накоплению сфинголипидов, в связи с чем появляются неблагоприятные для организма последствия. Жиры в организме человека образуют различные соединения. Сфинголипиды отличаются от обычных фосфолипидов отсутствием глицерина в своей структуре. Этот вид жиров входит в состав оболочки нервных клеток (нейронов). Накопление в лизосомах вызывает увеличение размеров органов, аномалии в костной ткани, поражение легких, почек и другой патологии.

Распространенность

Распространённость болезни Фабри среди новорожденных колеблется, по разным данным, от 1 случая на 40 000 детей, родившихся живыми, до 1 на 120 000. Считается, что эта патология занимает второе место после болезни Гоше.

Какой-либо связи с расовыми особенностями не замечено. Наиболее типичны признаки поражения одного органа и легкое течение заболевания.

Кто из родителей «виноват» в наследовании?

Установлено, что в 95% случаев дети получают дефектный ген от матери или отца. При этом мальчики – только от матери, девочки – как от матери, так и от отца. Это доказывает связь мутантных генов с полом, а именно с Х-хромосомой:

• у мужчин одна Х-хромосома, если в ней дефект, то передается она по законам наследования только дочери;
• у женщин две аналогичных хромосомы, при поражении одной из них вероятность передачи патологии составляет 50%, в которые входят и сыновья, и дочери.

Установлены особенности течение болезни Фабри, полученной по материнской линии:

• симптоматика выражена умеренно;
• позднее начало;
• медленно прогрессирующий характер;
• сравнительно легкие изменения в органах и тканях.

Симптомы

Симптомы болезни Фабри могут проявляться у ребенка в раннем детском возрасте и у взрослого человека. Принято различать:

• классическое течение с наличием нескольких признаков;
• неклассическое (атипичное).

Признаки заболевания очень многообразны. Внешний вид – приближается к классическому в возрасте 12-14 лет. Более типичен для мальчиков:

• надбровные дуги и лоб выступают вперед;
• переносица западает;
• нижняя челюсть увеличена;
• большой рот и широкие губы.

На фото болезни Фабри неспециалисту сложно заметить изменения пропорций лица

Болевой синдром – считается самым ранним и частым проявлением болезни. Возможны 2 типа:

• нейропатическая – в виде жжения, покалывания в ступнях и ладонях;
• кризы – внезапные резкие боли жгучего характера, максимально локализуются в стопах и ладонях, но могут распространяться на другие участки тела, длятся от нескольких минут до недели, изнуряют пациентов, иногда сопровождаются повышением температуры.

Признаки заболевания почек

Кризы провоцируются изменением погодных условий, перегревом тела, стрессовыми ситуациями, физической нагрузкой, усталостью. Нарушенное потоотделение – вызвано повреждением нервных волокон и клеток потовых желез, отсутствие потливости приводит к непереносимости жары, поскольку организм перегревается.

Быстрая утомляемость, слабость, плохая переносимость физической нагрузки сильная слабость приводит к невозможности двигательной активности, даже при умеренных нагрузках пациенты чувствуют усталость, перегревание, возможно появление приступообразной боли. В тяжелых случаях человек совершенно беспомощен.

Кожные проявления – вспомним, что болезнь Фабри описана по наличию ангиокератом. Это мелкие синюшные высыпания на губах, пальцах рук и ног, в области пупка, наружных половых органах, в промежности, на ягодицах, коленях, локтях, чаще в местах растяжения кожи. Они могут увеличиваться в диаметре до 10 мм со взрослением пациента. Относятся к ранним проявлениям патологии, но не считаются обязательным признаком, поскольку известно достаточно заболеваний с аналогичными высыпаниями.

Ангиокератомы могут локализоваться в области верхних век

Симптомы поражения сердца – пациенты жалуются на боли за грудиной, напоминающие стенокардию, по сути своей они вызваны изменением коронарных сосудов, сужением их просвета. Диагностируется гипертрофическая кардиомиопатия (чаще необструктивного типа, редко – с обструкцией, поражением верхушки сердца). Появляются различные аритмии. От нарушения деятельности сердца пациенты умирают. У половины больных обнаруживается пролапс митрального клапана, который сочетается с расширением аорты.

Изменения слуха – у больных возникает «звон в ушах, шум», часто прогрессирует падение слуха. Со стороны нервной системы – наблюдаются типичные симптомы ишемического инсульта или транзиторных атак (головные боли, головокружение, односторонние парезы-параличи конечностей, нарушения кожной чувствительности). Ранние инсульты у молодых людей без распространенного атеросклероза всегда вызывают подозрение на болезнь Фабри.

Психические нарушения – изменения психики являются последствием течения заболевания с постоянными болями и другими признаками. Пациенты отличаются повышенной тревожностью, мнительностью, переменчивым настроением, неуверенностью, неспособны выполнять точную работу.

Нарушения со стороны почек – характерны для больных детей, многих женщин и мужчин. Изменения в почечной ткани связаны с отложением липидов в эндотелиальном слое сосудов клубочков. Важно, что они приводят к необратимой почечной недостаточности к 40-летнему возрасту пациента и летальному исходу заболевания. Начальные признаки проходят незамеченными.

В отличие от почечной недостаточности при хронических поражениях паренхимы у пациентов нет гипертонии, белок в моче определяется в минимальном количестве, креатинин в крови в норме. Причину отказа функции почек можно установить только при серьезном обследовании.

Суставной синдром – боли и припухлость суставов наблюдается у 1/3 детей. У ребенка возникают боли в мышцах при ходьбе, движениях. Наиболее частый диагноз – ревматизм. Тромбоэмболии глубоких периферических вен конечностей – вызваны увеличением способности тромбоцитов к склеиванию (агрегации), повышением уровня тромбоглобулинов в плазме. Нередки случаи эмболии легочной артерии и портальной вены.

Проблемы диагностики

В связи с редкостью и многогранными признаками, болезнь Фабри трудно диагностировать в обычных лабораториях. Пациенты лечатся у разных специалистов с подозрениями на другую патологию. До правильной постановки диагноза проходит в среднем 12 лет. А это важный упущенный момент лечения.

Для полного обследования проводят:

• расспрос о проявлениях заболеваемости в родословной матери и отца;
• исследование уровня фермента галактозидазы в крови (для женщин норма не считается признаком отсутствия заболевания);
• анализ выделенной ДНК из любого биологического материала;
• измерения уровня фермента в тканях плода в случае выявленной патологии у матери (пренатальная диагностика) для выяснения вероятности наследования болезни ребенком;
• биопсию ткани почек для выявления гистологических изменений в лизосомах;
• электрокардиографию и эхокардиографию с целью обнаружения нарушений деятельности сердца;
• магниторезонансную томографию головного мозга.

Определение наличия мутаций — один из методов диагностики

Особенности лабораторной диагностики

Наиболее чувствительными тестами являются:

1. Анализ на активность α-галактозидазы – у мужчин показатель всегда снижен, у женщин чаще находится на нижней границе нормы, поэтому результат не показателен. Для исследования берется кровь из вены с добавлением антисвертывающего вещества. Можно провести проверку по сухим пятнам крови. Этот способ применяется для транспортировки материала в лаборатории из отдаленных районов. Наиболее доступным исследованием считается определение активности фермента в лейкоцитах и фибробластах кожи.
2. ДНК-диагностика проводится по исследованию гена GLA, выявлено около 400 возможных мутаций. Целесообразно обследовать всех возможных родственников. Анализ является наиболее точным, но из-за сложности и дороговизны не может широко применяться.
3. Количество сфинголипидов определяется в плазме крови и в сухих пятнах. Позволяет отличить классическое заболевание от нетипичного течения, проводить контроль за результативностью лечения.

Осложнения

Отсутствие доступной диагностики приводит к неправильному лечению, позднему выявлению болезни. У пациентов в тяжелой стадии появляются:

• почечная недостаточность с протеинурией и необратимыми изменениями в паренхиме органа;
• инсульты с неврологическими последствиями;
• нарушение сердечной деятельности в виде инфаркта, гипертрофии левого желудочка, аритмий.

Лечение

Людей, с подозрением на болезнь Фабри, госпитализируют в специальные центры, которые профилированы для лечения и исследований патологий накопления и ферментной недостаточности. Терапия направлена:

• на замещение отсутствующей α-галактозидазы;
• борьбу с негативными последствиями и изменениями в органах и системах.

В качестве заместительной терапии пациенты получают препараты с α- и β-галактозидазой

В РФ аптечная сеть получает для лечения редких болезней 2 вида замещающих препаратов. Реплагал (по химической структуре содержит агалсидазу-альфа) – производится из клеток человека, вводится внутривенно на физрастворе, капельно медленно (в течение 40 минут) каждые 2 недели. Дозировка рассчитывается по возрасту и весу пациента. Противопоказан детям до 7 лет (нет исследований), беременным и кормящим женщинам. Если больной находится на гемодиализе, то доза не изменяется.

К частым негативным реакциям относятся:

• головная боль;
• головокружение;
• извращение вкуса;
• тремор;
• слезотечение;
• шум в ушах;
• «приливы» к лицу;
• учащенное сердцебиение;
• повышение артериального давления;
• тошнота;
• понос;
• озноб с повышением температуры;
• боли в мышцах;
• припухлость суставов;
• усиление слабости.

Фабразим (агалсидаза-бета) – получают из ДНК клеток китайского хомячка, отличается выраженными аллергическими проявлениями у пациентов, при внутривенном введении рекомендуется быть готовыми к проведению противошоковых мероприятий. Пока нет сведений о взаимодействии этих препаратов с другими лекарствами.

Теоретически не рекомендуется смешивать их в одном флаконе, применять на фоне лечения пациента:

• Хлорохином;
• Бенохином;
• Амиодароном;
• Гентамицином.

Ожидается риск подавления активности ферментных препаратов. При выраженном болевом синдроме назначаются противосудорожные средства, анальгетики. Боли в суставах помогают снять нестероидные противовоспалительные средства. Проявления почечной недостаточности купируются введением ферментов. При сердечных симптомах дополнительно используются коронаролитики, противоаритмические препараты.

Прогноз

Современные исследования показывают успешное лечение болезни Фабри с помощью заместительной ферментной терапии. Контрольные анализы доказали нормализацию уровня в крови и приостановку развития заболевания. Если лечение начато своевременно, прогноз вполне благоприятный.

Женщин с болезнью Фабри наблюдают в период беременности. Угрозы для состояния здоровья матери и ребенка болезнь не представляет, хотя наблюдались случаи усиления протеинурии, гипертензии, психических изменений во время беременности и послеродовом периоде.

Главная проблема заболевания – сложности диагностики и дороговизна лечения (1 флакон Реплагала в 3,5 мл стоит от 125 до 168 тыс. руб.). Отсутствие своевременной терапии приводит к ранним осложнениям, снижению продолжительности жизни. В детском и юношеском возрасте пациенты не способны учиться, выполнять физическую работу, вести полноценную жизнь.