Что такое гематурия

Латинским термином «гематурия» обозначается выявление в моче примесей крови. Пациенты замечают появление красноватого окраса мочи. Интенсивность цвета зависит от объема крови. Принято различать:

• микрогематурию – наличие крови (эритроцитов) подтверждается только проведением микроскопического исследования осадка;
• макрогематурию – моча становится похожей на мясные помои, имеет темно-красный цвет.

В норме у здорового человека можно обнаружить не более 2 эритроцитов в поле зрения. В моче, собранной за 12 часов, количество клеток не должно превышать 105. Если лабораторным путем выявляется больше, признак расценивается, как возможная патология, и врач обязан выявить причины гематурии.

Микрогематурия как вариант нормы и неправильного сбора анализа мочи

Не всегда наличие микрогематурии указывает на болезнь. Небольшое повышение в моче количества эритроцитов возможно при сборе анализа:

• после злоупотребления алкоголем, употребления в пищу острых и соленых продуктов;
• посещения парной или сауны;
• длительного перегревания на солнце;
• перенесенных волнений.

Микрогематурия может появиться после ходьбы или бега на большие дистанции у спортсменов. Известно аналогичное состояние у солдат при марш-броске, даже имеется название «маршевая гематурия». Что это такое, с точки зрения механизма развития, остается неясным. Длительное наблюдение за мужчинами с выявленной ранее маршевой формой свидетельствует об отсутствии связи с какими-либо почечными изменениями.

Сохранение красного цвета мочи может указывать на патологию. Иногда пациенты принимают за гематурию такую окраску после приема в пищу продуктов с красителями, свеклы, моркови.

Повторный анализ после ограничений в диете позволяет выявить истину

С другой стороны, известны заболевания, при которых микрогематурия проявляется непостоянно. Примером служит нефроптоз (опущение почки), патологическая подвижность: эритроциты попадают в мочу при вертикальном положении больного, исчезают – лежа. Макрогематурия не бывает у здорового человека. Чаще всего она указывает на поражение почек или мочевыделительных путей.

Ошибочно за гематурию принимаются выделения из половых органов. У женщин это:

• затяжная менструация;
• эрозия шейки матки;
• маточные кровотечения при фибромиоме;
• послеродовые нарушения.

Гематурия у мужчин может быть связана с обострением простатита, доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Как кровь попадает в мочу?

Чтобы в здоровом организме не смешивалась кровь и моча, существуют физиологические барьеры:

• строение сосудистой стенки;
• плотная фиброзная капсула почки;
• мембранный аппарат в почечных клубочках;
• мышечный и эпителиальный слой в мочевом пузыре и мочеточниках.

Причины возникновения гематурии по механизму развития делятся на внепочечные и почечные. Разберем подробнее каждый вариант.

Внепочечная гематурия

Механизм попадания крови в мочу может быть обусловлен:

1. Разрушением фиброзной капсулы почки или оболочки мочевыводящих путей при травме, распаде опухоли – рак мочевого пузыря – наиболее частая причина гематурии у мужчин пожилого возраста, а в молодом и среднем – аденокарцинома предстательной железы.
2. Мочекаменной болезнью – сопровождается отхождением камней и их движением по мочеточникам.
3. Массивным воспалением с изъязвлением стенки мочевого пузыря – гематурию у женщин вызывает хронический цистит, воспаление увеличивает проницаемость сосудистой стенки, разрыхляет ткань как артерий, так и вен, входящих в сосудистый пучок органов мочевыделения (бактериальное поражение, шистоматоз, туберкулез, хламидиоз).
4. Механическим сдавливанием сосудов растущей опухолью или увеличенной лоханкой (гидронефроз), которое вызывает местный застой и рост проницаемости за счет перепада давления.
5. Болезнями крови с нарушением свертываемости (гемофилия), передозировкой антикоагулянтов – являются фактором поражения любого органа, в том числе мочевыделительной системы.

Особенно ранят стенки мочеточников оксалатные камни, имеющие острые края

При заболеваниях, сопровождающихся декомпенсацией сердца, гематурия проявляется как признак общих застойных явлений в венозной сети таза. Образуются флебиты, мелкий тромбоз в венах, они повышают давление изнутри сосуда и перемещают эритроциты в мочу.

Почечная гематурия

Механизм почечной гематурии связан с нарушением работы структурных компонентов:

1. Разрушением мембраны нефронов. Она обеспечивает фильтрацию мочи и в норме задерживает эритроциты в клубочках. Процесс происходит при любом виде воспаления паренхимы (пиелонефрит, гломерулонефрит). Базальная мембрана поражается как при неспецифическом инфекционном, так и при аутоиммунном воспалении.
2. Токсическим действием на канальцы, интерстициальную ткань ядовитых веществ, медикаментов при передозировке (Циклофосфамид, Гепарин, Варфарин), отравлениях, индивидуальной непереносимости, поликистозе почки.
3. Усиленной внутрисосудистой свертываемостью на фоне антифосфолипидного и ДВС-синдромов.
4. Системными болезнями, протекающими с поражением стенки капилляров (геморрагические лихорадки, диатезы, заболевания крови). Они вызывают локальное разрушение клубочковой фильтрации, повышают проницаемость базальной мембраны.

Деструкция клубочкового аппарата лежит в основе гематурии при заболеваниях с наследственной формой передачи. К ним относятся:

• эссенциальная и HCV-ассоциированная смешанная криоглобулинемия;
• болезнь Фабри;
• IgA-нефропатия;
• синдром Гудпасчера.

Согласно другой классификации причины гематурии делятся:

• на преренальные – возникли без связи с патологией почек (при инфекционных заболеваниях, сепсисе, пищевых отравлениях);
• ренальные или почечные – обязательно связаны с почками;
• постренальные – зависят от деструктивных процессов в нижележащих путях мочевыделения (камень в мочеточнике, опухоль мочевого пузыря, аномалии, циститы, уретриты).

Приведенные факты подтверждают необходимость выяснения причины крови в моче с помощью современных методов диагностики.

Какими симптомами проявляется гематурия?

Гематурия сама по себе является не болезнью, а симптомом. Ее появление настораживает лечащего врача, поскольку часто сопровождается обострением заболевания. Особенно это касается макрогематурии.

При массивном кровотечении из почки из-за травмы, новообразования, из мочевого пузыря при раке и аденокарциноме простаты на фоне мочеиспускания появляется интенсивно окрашенная моча со сгустками

Возможно перекрытие мочеточниковых отверстий и шейки пузыря сгустками. Скапливается значительное количество мочи с примесью крови. Мышцы перерастягиваются. Состояние называется «тампонадой мочевого пузыря». Клинически сопровождается острой задержкой мочи:

• с болями над лоном, отдающими в поясницу, боковую стенку живота;
• постоянными позывами на мочеиспускание;
• подтеканием мочи;
• тошнотой;
• повышением температуры.

Гематурия (чаще макрогематурия) входит в состав нефротического синдрома вместе с артериальной гипертензией, отеками. Появление этого сочетания указывает на острый гломерулонефрит или обострение хронического.

Одновременно обнаруживают признаки почечной недостаточности:

• олиго- и анурия;
• рост креатинина в крови;
• белок в моче.

Если почечная гипертензия вызывает острую сердечную недостаточность, то появляются:

• одышка;
• отеки на ногах;
• кашель с мокротой;
• тахикардия.

Уменьшение гематурии или ее исчезновение свидетельствуют о затихании воспалительного процесса, переходе хронического нефрита в стадию ремиссии. Метаболические нарушения, вызываемые изменением функции канальцевой реабсорбции (накопление кальция, мочевины), способствуют длительной микрогематурии.

Терминальная стадия почечной недостаточности протекает:

• с гематурией,
• анемией,
• диареей,
• нарушениями функции мозга (спутанное сознание, судороги),
• язвенным стоматитом,
• выделениями мочевины на коже.

Макрогематурия при раке мочевого пузыря сочетается с длительной лихорадкой, болями

Для мочекаменной болезни характерны острые колики, боли очень интенсивные, распространяются в поясницу, половину живота, пах, наружные половые органы. Гематурия возникает после болевого синдрома, сопровождается учащением мочеиспускания. Обычно имеется связь приступа:

• с длительной ходьбой или тряской в транспорте;
• употреблением алкоголя.

Бессимптомная гематурия – усложняет задачу диагностики. Когда неясна этиология кровотечения с мочой или гематурия носит непостоянный характер, то пациенту необходимо провести комплексное обследование, исключить заболевания, вызывающие это проявление.

Диагностика

Если макрогематурию видно на глаз, то микрогематурию возможно обнаружить только при микроскопии осадка мочи. Изучение структуры клеток указывает на уровень возможного поражения мочевыделительных путей:

• при гломерулонефрите выявляются выщелоченные формы эритроцитов;
• на более низком уровне стенка эритроцитов не претерпевает изменений.

Что означает кровь в моче у женщин?

С помощью двухстаканной пробы практический врач может приблизительно установить источник кровотечения.

Пациенту нужно помочиться в две емкости без перерыва. В первую выпускается приблизительно 1/3 мочи, во вторую – оставшиеся 2/3.

Расшифровка пробы делит порции:

• на первичную, гематурия в ней получила название «инициальной» – наблюдается при источнике кровотечения в поврежденном мочеиспускательном канале (отличать от уретроррагий при травмах, они не связаны с актом мочеиспускания, происходят непроизвольно);
• в первом сосуде гематурии нет, а во второй порции имеется – возможно при наличии поражения задней части уретры, мочевого пузыря (цистит, рак), аденоме и раке простаты, такую гематурию именуют «терминальной»;
• примесь крови имеется в обоих стаканах – «тотальная» гематурия указывает на поражение почечных лоханок, чашечек, мочеточников.

Тотальная гематурия часто определяет неблагоприятный прогноз и способ лечения заболевания. Она возникает при туберкулезе почек, язвенном цистите, папиллярном некрозе, мочекаменной болезни.

Проба применяется, если нет возможности быстро провести другие исследования

Одновременное наличие сгустков говорит о разрушении крупного сосуда. По форме сгустки изменяются:

• у почечных или мочеточниковых – червеобразный вид;
• в мочевом пузыре – нет типичной формы, просто «куски».

Лабораторным путем гематурию подтверждают:

• специальными тестами на гемоглобин эритроцитов;
• микроскопией мочевого осадка;
• по методике Нечипоренко подсчитывают эритроциты, цилиндры и лейкоциты в 1 мл мочи, количество эритроцитов не должно превышать 2 тыс. клеток.

С целью дифференциальной диагностики гематурии и подтверждения ее почечного генеза проводят:

• анализ мочи (белок, цилиндры, лейкоциты, бактерии, кристаллы солей);
• биохимические тесты крови (креатинин, электролиты, щелочная фосфатаза);
• иммунологические пробы крови (на увеличение содержания IgA, криоглобулины, антинуклеарные антитела).

Метод помогает в дифференциальной диагностике:

• при гломерулярной — выявляют различия по форме и размерам более, чем у 80% эритроцитов (дизморфизм), их оболочки надорваны, контуры неровные;
• при негломерулярной — наоборот, у более 80% эритроцитарных клеток имеется одинаковые размеры и форма (изоморфизм).
• возможна смешанная форма.

Используют инструментальные методы:

• цистоскопию;
• УЗИ почек и брюшной полости, ТРУЗИ предстательной железы у мужчин;
• компьютерную томографию и МРТ органов брюшной полости и таза;
• экскреторную урографию;
• биопсическое исследование почки.

Лечащий врач по результатам опроса пациента и первичных анализов назначает наиболее показанный метод обследования. Для решения вопроса о стадии заболевания и выбора метода лечения необходимо выявить не только источник кровотечения, но и его одно- или двустороннее происхождение, интенсивность, степень опасности для организма.

Особенности гематурии у детей

При анализе информации об обследовании ребенка следует не забывать, что почечная фильтрация у детей от года до двух лет не достигла оптимального развития. Мембрана клубочков пока пропускает эритроциты. В норме допускается выявление до 5 клеток в поле зрения. Постоянный показатель устанавливается после двухлетнего возраста:

• для девочек – до 3 эритроцитов;
• мальчиков – 1.

Превышение расценивается как гематурия. Физиологический характер симптома возможен при недостаточной приспособляемости детей к условиям окружающей среды. Гематурия у детей возможна:

• при длительном перегревании на солнце или в бане;
• кормлении острыми и солеными блюдами, консервами;
• перегрузке питания апельсинами, шоколадом;
• стрессовых ситуациях;
• применении в терапии некоторых лекарственных препаратов.

Гематурия у ребенка появляется при повышенной физической нагрузке (особенно длительной ходьбе, беге)

Родители могут получить ошибочный результат анализа, если ребенок неправильно подмыт при проявлениях энтероколита с диареей. Девочки-подростки не всегда учитывают неполное окончание менструации. Микрогематурия возможна при воспалении придатков, эндокринных сбоях.

Почему возникает гематурия у беременных?

Гематурия при беременности провоцируется следующими причинами:

• болезнями, приведенными выше, травмами почек;
• измененным гормональным фоном;
• ростом плода, сдавлением мочевого пузыря в третьем триместре, что способствует образованию камней;
• повышенной возможностью инфицирования мочевыводящих путей из-за нарушения оттока мочи.

Беременность вызывает срыв стадии ремиссии и активизацию таких хронических заболеваний, как анемии, системная красная волчанка, сахарный диабет, геморрагические диатезы. Наблюдение и ведение беременности у женщин с этими болезнями проводится одновременно врачами акушерами и специалистами по профилю.

Проблемы лечения

Лечение гематурии проводится после выяснения причины и по схеме терапии основного заболевания. Если «виновником» является воспалительный процесс, необходимы антибиотики, другие средства борьбы с бактериями, вирусами, специфической флорой в моче.

Опухолевые заболевания, мочекаменную болезнь невозможно вылечить без химиотерапии, оперативного вмешательства. Болезни капилляров, крови требуют специальных препаратов.

Для укрепления стенки сосудов назначают витамин С, Рутин

При необходимости повышают свертываемость с помощью хлористого кальция, Дицинона. Народными средствами тоже правильнее лечить основное заболевание, но травники усиленно рекомендуют при гематурии использовать отвары из:

• плодов можжевельника;
• коры барбариса;
• ежевики;
• зверобоя;
• цветов бузины и василька;
• спорыша;
• стручков фасоли.

Разумным пациентам не рекомендуем лечиться самостоятельно без консультации врача. Проблема оценки гематурии связана с ошибками и поздней диагностикой опухолей. Поэтому раннее обращение и настойчивое выяснение причины имеют такое большое значение.