Контактная литотрипсия

Мочекаменная болезнь занимает одну из лидирующих позиций среди заболеваний урологического профиля. Практически ежедневно на прием к врачу-урологу обращаются пациенты, у которых наблюдается та или иная стадия этого патологического процесса.

Нередко дебютом болезни является приступ почечной колики, что свидетельствует о продвижении камня по мочеиспускательному тракту. Всегда существует угроза закупорки просвета мочеточника конкрементом, что требует незамедлительного хирургического вмешательства.

В настоящее время на смену обширным операциям на органах мочевыделительной системы пришли неинвазивные или мало инвазивные методы лечения мочекаменной болезни и удаления камней. Благодаря этому во много раз увеличилась эффективность от проводимой терапии, а также улучшились показатели отдаленных результатов и прогноз заболевания.

Контактная литотрипсия представляет собой современный метод малоинвазивного хирургического вмешательства, при помощи которого происходит дробление конкрементов, локализованных на разных уровнях мочеточника или в лоханках почки.

Что собой представляет процедура и ее основные преимущества?

Для проведения процедуры применяются специальные устройства (литотриптеры), которые вводятся через просвет эндоскопа (уретеропиелоскопа) в уретру, мочевой пузырь и мочеточник, к непосредственному месту локализации конкремента. Далее при помощи ультразвуковой волны, пневматических импульсов или воздействия лазера происходит его дробление на мелкие фрагменты (вплоть до пылевых частиц).

Эти мелкие части способны постоянным током мочи безболезненно выйти наружу на протяжении определенного промежутка времени. Обычно окончательный результат оценивается спустя 2–3 месяца после выполнения контактной литотрипсии. Все это время за состоянием пациента ведется динамическое наблюдение, которое включает в себя ультразвуковую или рентгенологическую диагностику движения фрагментов по мочеиспускательному тракту.

Благодаря прицельному воздействию на камень происходит его полное разрушение на мелкие части, которые самостоятельно выводятся мочой

Метод обладает следующими преимуществами:

• существует возможность непосредственной визуализации конкремента на экране монитора, при этом специалист может произвести оценку его размеров, формы, точной локализации и т.д.;
• благодаря близкому подведению литотриптера, возможно дробление даже крупных конкрементов, размеры которых превышают 3 см (крупные фрагменты выводятся через просвет введенного эндоскопа, а более мелкие частицы током мочи);
• отсутствует воздействие ударной волны на окружающие ткани и органы (почки, мочеточник и другие);
• доказана высокая эффективность от процедуры, что редко приводит к повторной манипуляции;
• быстрота выполнения литотрипсии (обычно проведение операции не занимает более 1 часа);
• короткий период послеоперационной реабилитации (в сравнении с открытым методом хирургического вмешательства);
• низкий процент осложнений и неблагоприятных исходов после операции.

Показания для проведения процедуры

Контактная литотрипсия показана следующей категории больных:

• наличие камня в почках или мочеточниках любой локализации и размеров;
• если бесконтактная литотрипсия (дистанционная) не принесла необходимого эффекта (это может быть связано с крупными размерами камня или его высокоплотной структурой);
• наличие конкрементов, которые длительное время находятся в просвете мочеточника;
• отсутствие уродинамических нарушений, а именно проблем с оттоком мочи ниже места локализации конкремента;
• возможность введения в мочевыводящий тракт эндоскопического устройства и литотриптера (отсутствие стриктур и сужений в уретре и просвете мочеточника).

Противопоказания для выполнения процедуры

Дробление камней методом контактной литотрипсии подходит не всем больным, так как манипуляция имеет определенные противопоказания и ограничения для ее проведения. Все противопоказания можно разделить на 3 основные группы.

Ограничения, имеющие технический характер

ДЛТ камней в почках

В группу входят:

• физические данные (рост пациента, превышающий 200 см или менее 100 см, а также масса тела 130 кг и более);
• выраженные деформации позвоночника или всего опорно-двигательного аппарата, что не позволяет нормальной укладки пациента на операционный стол (также имеются определенные трудности с фиксацией конкремента в поле зрения рентгена или ультразвука);
• наличие в медицинском учреждении только рентгенологического устройства при рентгеннегативных конкрементах у больного.

Ограничения общего характера

В группу входят:

• патология свертывающей системы крови (врожденные заболевания, длительный прием антикоагулянтов и т.д.);
• период беременности, менструация у женщины;
• выраженные психические расстройства у больного, психоэмоциональное возбуждение;
• сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации.

Перед литотрипсией важно оценить коагулограмму больного, так как любое хирургическое вмешательство может сопровождаться травмой и кровотечением

Ограничения урологического характера

В группу входят:

• выраженные деформации просвета мочеточника (стриктуры или рубцы, имеющие врожденную или приобретенную природу), расположенные ниже места локализации камня;
• воспалительные процессы в мочевыводящих путях или в тканях простаты в острый период (острый пиелонефрит, острый цистит, острый простатит и другие);
• снижение уровня клубочковой фильтрации (более чем на 50% от нормальных значений);
• наличие у больного единственной почки со сниженной выделительной функцией.

Тактика проведения манипуляции

Литотрипсия проводится в операционных условиях, пациенту предварительно назначается нейролептаналгезия. Выбор техники наркоза зависит от возраста больного, его общим самочувствием, наличием у него сопутствующей патологии, оснащенностью медицинского учреждения и т.д.

Хирург становится между ног больного. После того как будет проведена анестезия, врач начинает введение уретеропиелоскопа в просвет уретры, далее в мочевой пузырь и мочеточник. Благодаря трансляции изображения на экран монитора, он оценивает состояние мочеиспускательного тракта на всем его протяжении, вплоть до обнаружения конкремента.

Как только эндоскоп достигнет необходимого уровня, вводится баллонный катетер выше места локализации камня, что предотвратит его продвижение в чашечно-лоханочный аппарат почки. Далее по просвету эндоскопа направляется литотриптер (лазерное волокно или другое устройство), благодаря которому и проводится процесс дробления.

За 30–40 минут до предстоящего дробления производят внутривенную инфузию физиологического раствора, а также введение антибактериальных средств для профилактики бактериальных инфекций

Подготовка больного

Чтобы избежать осложнений и нежелательных побочных эффектов от манипуляции, требуется тщательная предварительная подготовка, включающая в себя следующее:

• обширное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование пациента, благодаря которому врач определяется с размерами и локализацией камня, его конфигурацией, наличием уродинамических нарушений и т.д.;
• проведение очищение кишечника, что позволяет избежать трудностей с визуализацией на экране монитора (за 2–3 дня до предстоящей процедуры из рациона больного исключаются все продукты, способные вызвать метеоризм и вздутие, а вечером накануне и утром в день литотрипсии пациенту назначают очистительную клизму);
• перед дроблением больному вводят 400–500 мл физиологического раствора, что увеличит содержание жидкости в его организме и повысит эффективность от выполняемой процедуры;
• важная роль принадлежит методам обезболивания (проводят внутривенную или перидуральную анестезию).

Перед диагностикой следует отказаться от ряда продуктов

Возможные осложнения и нежелательные эффекты от процедуры

Контактная литотрипсия может сопровождаться следующими осложнениями и нежелательными эффектами.

Осложнения, возникающие во время литотрипсии

В группу входят:

• нарушение сердечного ритма, перебои в работе сердца;
• изменение цифр артериального давления (приступ гипертензии или развитие гипотонии в ответ на воздействие ударной волны);
• возбуждение пациента, как результат активации вегетативной нервной системы;
• отрыв мочеточника из его анатомического ложа;
• прорыв стенки мочеточника, что может привести к началу массивного кровотечения.

Осложнения, возникающие в ранний период после операции

В группу входят:

• появление крови в моче (гематурия наблюдается более чем у 80% больных, что связано с повреждением стенок мочевыводящих путей);
• почечная колика (ее появление обусловлено закупоркой просвета мочеточника крупными фрагментами камня);
• кровоизлияния под капсулу почки или вокруг нее (периренальная или субкапсулярная гематома);
• обострение хронических процессов в почках (пиелонефрит), мочевом пузыре (цистит) или мочеиспускательном канале (уретрит);
• кровотечение из разных отделов желудочно-кишечного тракта.

Гематурия после контактного дробления камней самостоятельно проходит в течение первых суток

Осложнения, возникающие в отдаленный период после операции

В группу входят:

• рубцовые сужения мочеточника;
• артериальная гипертензия.

Заключение

Решение о необходимости проведения больному контактной литотрипсии принимает только врач. Он проводит оценку его общего самочувствия, определяет возможные противопоказания и другие факторы, оказывающие влияние на эффективность данной процедуры.

Отзывы