Признаки и диагностика хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит (воспаление почечных лоханок, чашечек и тубулярного аппарата) — наиболее часто начинается в детские годы. Исследователи показывают, что таких случаев от 50 до 70%. Болезнь одинаково распространена среди мальчиков и девочек до года. Затем первенство переходит к девочкам. Это объясняется наличием более благоприятных анатомических условий строения уретры для распространения инфекции и повышенным уровнем эстрогенов.

Симптомы хронического пиелонефрита у детей имеют свои особенности. Они более склонны к возникновению обструктивной формы заболевания. Это вызвано ранним проявлением аномалий развития почек, неправильным выводом мочи, рефлюксами.

Подробнее о развитии хронического пиелонефрита смотрите в этой статье.

Особенности хронического необструктивного пиелонефрита

Необструктивным считается хронический пиелонефрит, возникший на фоне здоровых почек, без признаков аномалий, сопутствующих заболеваний. По одной из классификаций его относят к первично-хроническому виду, считая практически пропущенной острую форму болезни.

С подобной формулировкой согласны не все урологи. Но на практике приходится встречаться со случаями настолько скрытого течения острого воспаления почек, замаскированного, например, детскими инфекциями, что заболевание действительно очень быстро переходит в хроническую стадию.

Симптоматика хронического пиелонефрита необструктивного вида очень скудна. При целенаправленном расспросе пациенты вспоминают о кратковременных эпизодах:

• неясной повышенной температуры;
• рези при мочеиспускании;
• тупых болей в области поясницы;
• повышенной слабости.

При скрытом течении порой единственным признаком заболевания, позволяющим поставить диагноз, является анализ мочи с выявленными изменениями в виде:

• лейкоцитурии — рост количества лейкоцитов;
• бактериурии — обнаружение патогенной флоры;
• протеинурии (до 1 г за сутки) — выделение белка.

Иногда болезнь обнаруживается на фоне анемии (малокровия).

Как протекает обструктивный хронический пиелонефрит?

Обструктивная форма хронического пиелонефрита отличается более выраженными симптомами. Она провоцируется другой почечной патологией, заболеваниями мочевыделительной системы, гормональными изменениями, хроническими очагами инфекции.

Течение имеет фазы обострения и ремиссии. Длительность зависит от:

• распространенности процесса (воспаление в одной почке или обеих);
• реакции на лечение (сложности обусловлены устойчивостью к антибиотикам, аллергией пациента, внутрибольничным заражением);
• скорости восстановления иммунитета.

Некоторые авторы выделяют варианты течения хронического пиелонефрита, другие называют их формами или стадиями хронического пиелонефрита:

Лечение обострений пиелонефрита

• латентное (скрытое) или бессимптомное;
• гипертензивная форма;
• азотемичная — связана с накоплением азотистых шлаков;
• анемичная — малокровие одно из основных проявлений;
• ремиссия — период снижения активности между обострениями.

Основные признаки хронического пиелонефрита условно можно подразделить на группы по клиническому течению и проявлению:

• симптомы интоксикации;
• выраженность болевого синдрома;
• мочевой синдром;
• дизурические расстройства;
• нарушения, вызванные водно-электролитными изменениями.

Рассмотрим отдельно все указанные отклонения в состоянии здоровья человека.

Как выражается интоксикация?

К симптомам интоксикации относятся:

• общая слабость;
• сонливость;
• подавленность настроения;
• пониженная трудоспособность;
• плохой аппетит;
• тошнота;
• повышенная температура тела до 39 градусов, озноб;
• похудание.

Головные боли у молодых людей требуют исключения воспаления почек

Для детей более характерны:

• вялость или повышенное беспокойство;
• отказ от пищи;
• рвота.

У ребенка до трехмесячного возраста возможны проявления раздражения менингеальных оболочек.

При осмотре врач обращает внимание на:

• повышенную бледность;
• на фоне длительного заболевания — землистый оттенок кожи;
• выраженную тахикардию;
• апатичное настроение.

Болевой синдром и его особенности

Боли локализуются в области поясницы, в проекции больной почки, с одной или с обеих сторон.

У детей чаще возникают боли в животе.

Как правило, по характеру боль при пиелонефрите тупая, усиливается при наклоне тела, прыжках, уменьшается при согревании поясницы

На врачебном осмотре проверяется симптом Пастернацкого: врач поколачивает по поясничной области и провоцирует болевую чувствительность. Положительный симптом указывает на почечную патологию. Однако данный симптом выявляется не всегда.

У худощавых людей и детей можно пропальпировать почку. При этом определяется болезненность на стороне воспаления. Для малышей характерна реакция региональных лимфоузлов, определяются увеличенные паховые лимфатические узлы.

Проявления мочевого синдрома

Мочевой синдром — это набор лабораторных признаков, которые связаны с диагностикой почечной патологии. Пациенты отмечают, что моча стала мутной, появился неприятный запах.

Дизурические расстройства

Дизурическими называются симптомы нарушения мочеиспускания. К ним относятся:

• частые позывы при очень малом количестве выделенной мочи;
• болезненность во время акта мочеиспускания;
• чувство жжения и зуда в области наружного отверстия уретры;
• число выделений мочи в ночное время возрастает более двух раз, в дневное — более восьми;
• у мальчиков и мужчин возможны спастические сокращения уретрального канала, которые приводят к натуживанию, задержке в пузыре остаточной мочи, отсутствию чувства опорожнения мочевого пузыря.

У детей старшего возраста при пиелонефрите может появиться энурез (ночное недержание)

Водно-электролитные нарушения

Для хронического пиелонефрита не типичны массивные отеки. Наблюдается лишь пастозность кожи лица, отечность нижних век. Сначала эти признаки образуются только утром, при длительном заболевании — становятся постоянными.

Больные отмечают полиурию — повышенное выделение мочи (до трех литров) даже при ограниченном приеме жидкости. Известны случаи полиурии в 7 литров в сутки. Признак более характерен для поздних стадий поражения почек. Это связано с поражением канальцевой системы. С мочой выходит натрий, кальций, калий, хлор, электролиты «забирают» с собой молекулы воды.

Большой объем выделяемой жидкости способствует частому мочеиспусканию, особенно в ночное время (никтурия).

В результате у пациента имеется:

• постоянная сухость во рту;
• жажда;
• сухая кожа с шелушением;
• на губах трещины;
• цвет кожи землисто-серый;
• поверхность языка покрыта коричневым густым налетом.

С потерей электролитов необходимо считаться при терапии заболевания.

Другие проявления заболевания

Почти у 70% пациентов с хроническим пиелонефритом (по другим данным — у 40%) развивается симптоматическая почечная гипертензия. Для нее типично повышение диастолического (нижнего) уровня давления. При измерении оно выглядит как 220/130 или 180/120 мм рт. ст.

У ¼ части пациентов гипертензия определяется в начальной стадии поражения почек. Патология усугубляет тяжесть течения заболевания, поскольку развивается дополнительная клиника поражения сердечно-сосудистой системы с:

• гипертрофией левого желудочка;
• нарушением коронарного и мозгового кровообращения.

У больного появляются:

• частые гипертонические кризы, трудно поддающиеся терапии гипотензивными средствами;
• приступы удушья по ночам;
• стенокардия или острый инфаркт миокарда;
• нарушается мозговое кровообращение от транзиторных приступов до инсульта или тромбоза сосудов.

В поздней стадии хронического пиелонефрита возможны:

• боли в костях;
• признаки полиневрита;
• геморрагический синдром с кровоизлияниями.

Костные боли при пиелонефрите возникают за счет вывода с мочой кальция

Особенности клиники хронического пиелонефрита у детей
У детей пиелонефрит имеет особое течение в разные возрастные периоды.

На первом году жизни хронический пиелонефрит сопровождается:

• обезвоживанием (эксикозом);
• выраженной сухостью кожи и слизистых;
• высокой температурой;
• срыгиваниями, рвотой и отказом от еды;
• менингеальными симптомами.

Наблюдаются:

• вялость;
• отставание прибавки веса и развития;
• кожа бледная с цианозом вокруг глаз;
• диарея;
• у 30% детей увеличивается печень и селезенка.

В патогенезе значительную роль играют метаболические изменения (потеря белка, электролитов), токсическое поражение миокарда. Инфекция быстро распространяется на все внутренние органы. Течение заболевания напоминает сепсис. Нарушается функция печени, поэтому возможен желтушный оттенок кожи и склер.

При появлении болей ребенок кричит, проявляет беспокойство. Родители могут наблюдать натуживание при мочеиспускании, более частое или редкое выделение мочи.

У старших детей:

• менингеальные симптомы выражены редко;
• малыш жалуется на боли в животе или спине;
• ребенок мочится часто, характерно недержание по ночам;
• печень и селезенка не увеличены.

Как лабораторные признаки соответствуют клиническим симптомам?

Диагностика хронического пиелонефрита в основном строится на лабораторных анализах крови и мочи.

При латентном течении и в периоде ремиссии заболевания дизурические явления и боли в пояснице не выражены или отсутствуют. В моче:

• число лейкоцитов до 6–8 в поле зрения, редко 10–15;
• белок определяется в виде следов или доходит до 0,099 г/л;
• бактериурии практически нет.

В крови:

• небольшое ускорение СОЭ;
• возможны умеренные признаки анемии (снижение гемоглобина и эритроцитов).

Сдавая анализ нужно убедиться, что посуда чистая (лучше облить ее кипятком), хорошо подмыть наружные половые органы

При активном воспалительном процессе наблюдаются:

• в анализах крови — рост СОЭ, выраженный лейкоцитоз (по этим показателям судят о степени активности);
• в моче — растет лейкоцитурия, потеря белка, обнаруживается выраженная бактериурия, удельный вес падает и не изменяется в течение суток (гипоизостенурия).

Для детей лейкоцитурией считается содержание у мальчиков более трех клеток, у девочек — более шести в поле зрения.

Признаки патологии в моче

Белка в моче не должно быть. Это соединение настолько важно для организма, что здоровыми почками не пропускается. Но при поражении канальцев появляется протеинурия за сутки обычно до 1 г.

В осадке мочи подсчитывают лейкоциты. Они, являясь клетками воспаления, достигают 5–20 в поле зрения, редко доходят до 100. Имеет значение качественный состав:

• если преобладают нейтрофилы, следует думать об инфекционном воспалении;
• лимфоциты — указывают на напряженный аутоаллергический процесс в почках (при волчанке, отторжении пересаженной почки).

Гиалиновые и зернистые цилиндры представляют собой слепки из канальцев.

О пиелонефрите нельзя судить по одному анализу, их рекомендуется повторять, чтобы выявить непостоянную патологию.

Для подтверждения бактериурии и лейкоцитурии почечного происхождения назначают пробы Аддиса-Каковского и Нечипоренко. Они учитывают все изменения в течение суток. Показатели рассчитываются на суточной количество мочи и содержание в одном мл. Превышение верхней границы нормы указывает на пиелонефрит.

Активные лейкоциты (клетки Стернгеймера-Мальбина) образуются при падении концентрационной способности почек и изотонической моче. Диагностическое значение имеет содержание от 10 до 25% активных клеток среди всех лейкоцитов. Для детей 10% — верхняя граница нормы.

Округлые клетки с внутренними включениями — это лейкоциты, их подсчитывают не сдвигая препарата

Бактериурия при почечном воспалении доходит до 50–100 тыс. клеток в 1 мл. Ее не бывает без активного процесса.

Некоторые авторы считают возможным физиологическую бактериурию, «проживание» достаточно большого количества микроорганизмов в нормальной моче. Другие — требуют настороженного отношения к подобному заключению, особенно, если это касается детей и беременных, указывают на проявление основных признаков пиелонефрита спустя определенный срок.

Наиболее убедительным считается диагноз, если в моче пациента выявлены все перечисленные признаки.

Проведение пробы Зимницкого позволяет выявить изостенурию — отсутствие изменения удельного веса мочи в течении дня. В сочетании с низким показателем это подтверждает нарушенную концентрационную способность почки.

Провокационный (преднизолоновый) тест используют для активации скрытой флоры и выявления латентной формы заболевания.

Наличие крови в моче (гематурия) в небольших количествах встречается у 32% пациентов. Ряд урологов даже выделяют гематурическую форму хронического пиелонефрита.

Значительная гематурия указывает на кровотечение в области чашечек (форникальное) или сочетание пиелонефрита с почечнокаменной болезнью.

Признаки пиелонефрита в анализах крови

Наиболее распространены следующие изменения крови:

• анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов);
• ускоренная СОЭ;
• умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
• падение белков за счет альбуминовой фракции;
• небольшой рост глобулинов, но в поздней стадии — снижение;
• значительное снижение уровня калия, кальция, натрия.

При длительном течении начинает формироваться почечная недостаточность, поскольку снижается клубочковая фильтрация и в организме накапливаются токсические продукты. Поэтому в крови с помощью биохимических методов определяют рост:

• мочевины,
• креатинина,
• остаточного азота.

По нормализации этих показателей судят о положительном результате лечения.

Значение аппаратных методов

Ультразвуковое исследование почек (УЗИ) позволяет выявить фоновую патологию почек, играющую существенную роль в поддержании инфекции:

• неодинаковые размеры;
• опущение;
• нарушенные контуры;
• задвоенность структур.

Метод экскреторной урографии — основан на введение внутривенно контрастного вещества, которое через несколько минут заполняет почки и переходит в мочевыводящие пути. Поэтому на снимках становятся видны по мере заполнения полостных образований:

• более точно все внутренние контуры лоханок, чашечек, мочевого пузыря и мочеточника, уретры;
• тени камней;
• участки спастического сокращения;
• деформации;
• перегибы и перекруты мочеточников;
• нарушение выделительной функции сморщенной почки.

На урограмме видна плюс-ткань в левой почке, которая ограничивает возможность заполнения лоханки

В стадию почечной недостаточности проводят ретроградную урографию. Заполнение контрастом идет через катетер в мочевом пузыре. Для улучшенного выявления контуров почки используют пневморен — снимки почек на фоне забрюшинного введения воздуха.

Компьютерную томографию назначают при сомнительных результатах обследования.

В диагностике почечной гипертензии применяют ангиографию почек — снимок приводящей артерии.

От каких заболеваний нужно отличать хронический пиелонефрит?

Дифференциальный подход к диагностике требует сравнения клиники и результатов обследования со случаями:

• хронического гломерулонефрита;
• амилоидоза почек;
• гломерулосклероза диабетического происхождения;
• последствий гипертонической болезни.

При гломерулонефрите поражение начинается с клубочкового аппарата, поэтому сразу начинает снижаться фильтрационная функция. Из-за задержки жидкости появляются значительные отеки. Нет характерной для пиелонефрита полиурии со сниженным удельным весом.

Амилоидоз — не сопровождается высоким содержанием лейкоцитов (в том числе активных форм) и бактерий в моче, потеря белка незначительна. Встречается при длительных гнойно-воспалительных заболеваниях.

Диабетический гломерулосклероз — более характерен для тяжелого течения диабета с декомпенсацией. Можно выявить кроме поражения почек изменения на глазном дне, полиневрит, трофические язвы на ногах. Нет дизурических явлений.

Отличить истинную гипертензию от симптоматической почечной очень сложно. Обычно исходят из временной характеристики симптомов. За симптоматическую гипертензию говорит:

• наличие перенесенных инфекций мочевыделительной системы в анамнезе с измененными анализами задолго до выявления повышенного артериального давления;
• успешное снижение давления от противовоспалительной терапии;
• одностороннее поражение почек.

При гипертензии происходит все наоборот.

Методы обследования вносят ясность в конкретный диагноз. Симптомы хронического пиелонефрита нельзя пропустить в детском возрасте. Это служит залогом успешного лечения и сохранения здоровых почек.