Рак мочевого пузыря

Неумолимая статистика указывает, что за последние годы распространение рака мочевого пузыря во всем мире увеличилось в 1,5 раза. Возможно, это связано с более качественной диагностикой. Своевременное лечение значительно улучшает прогноз заболевания.

Как показывают исследования, у 70% пациентов опухоль поражает только поверхностные слои стенки пузыря, не распространяясь вглубь. Поэтому продолжительность жизни больных зависит от сроков начала терапии.

Из каких клеток развивается опухоль?

Внутренняя поверхность мочевыделительных путей покрыта слоем эпителия (уротелия). На разных уровнях его строение отличается. Мочевой пузырь выстлан клетками, называемыми переходным эпителием. Он имеет от двух до пяти слоев в разных зонах. При наполнении растягивается и становится тоньше.

Главная задача – защита поверхности от химических веществ, растворенных в моче. Нормальный анализ мочи обычно содержит несколько характерных клеток в осадке за счет слущивания старых структур. Большое число уротелиальных включений указывает на патологию.

Гистологическая характеристика опухолей мочевого пузыря показывает, что:

• 90% пациентов имеют переходноклеточный рак;
• в 7–9 % случаев выявляется плоскоклеточная опухоль (в норме плоский эпителий находится в мочеиспускательном канале и во влагалище у женщин);
• до 2% новообразований произрастают из железистого эпителия (бокаловидные клетки располагаются между слоями переходного эпителия, продуцируют слизь и выделяют ее через протоки) и относятся к аденокарциномам.

Среди опухолей мочевого пузыря на неэпителиальные приходится около 5%. Они могут быть:

• доброкачественными (например, невриномы, лимфомы, липомы);
• злокачественными (саркомы).

Распространенность заболевания

Доля рака этой анатомической области в различных злокачественных опухолях человека составляет до 4 %. Самым опасным для рака мочевого пузыря у мужчин и женщин считается возраст 60 лет. В этом периоде максимально выражены факторы, способствующие застою мочи, гормональные изменения, проявляются наследственные свойства эпителиальных клеток к перерождению.

В 7-ми случаях из каждых 10-ти опухоль не затрагивает глубинных слоев, не прорастает в пузырную мышцу.

Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины

Основные причины болезни

Способность вызывать рост злокачественных опухолей называется в медицине канцерогенностью. Причины появления рака мочевого пузыря у женщин и мужчин не имеют отличий.

Современные исследования показывают, что частота заболевания значительно выше в отраслях производства, связанных с:

• резиновыми изделиями;
• текстильной промышленностью;
• ароматическими аминами, бензолом (нефтеперерабатывающие предприятия).

Факторами риска являются:

• табакокурение (риск повышается в 3 раза);
• задымление рабочего места;
• вдыхание выхлопных газов от автомобилей;
• питье чрезмерно хлорированной воды;
• хронический воспалительный процесс, сопровождающийся папилломами;
• длительное нахождение катетера в мочевом пузыре;
• паразитарное заболевание бильгарциоз (вызывается трематодами, распространено в тропическом климате);
• использование лучевой терапии и химиотерапевтических препаратов в лечении других болезней.

Наследственная предрасположенность учитывается, но при этом виде рака выраженного влияния не установлено. С конца XIX века установлена связь развития рака мочевого пузыря с анилиновыми красителями.

С анилиновыми красками постоянно работают художники

Классификация видов опухоли

Современные условия позволяют лечить онкологические заболевания по выбору пациентов в разных клиниках мира. Онкологам важно иметь преемственность в организации помощи, диагностике, определении стадии болезни.

Поэтому в работе используется классификация, принятая Всемирной Организацией здравоохранения (ВОЗ). По гистологическому принципу опухоли делят на:

• эпителиальные;
• неэпителиальные;
• смешанные;
• метастатические (занесенные из другого органа);
• неясные (неклассифицируемые).

Международная организация по изучению рака предложила более подробную классификацию с буквенными и цифровыми обозначениями. Она громоздка и понятна только специалистам. Учитывает первичное и метастатическое происхождение опухоли, степень вовлечения стенки мочевого пузыря.

Например:

• Т0 – означает отсутствие первичной опухоли;
• Т2b – врастание в глубокие слои мышцы детрузора;
• T4b – прорастание в стенку таза или в брюшину.

Буквами N обозначают локальные метастазы, М – отдаленные.

Схема обозначения прорастания опухоли

Карциномы делятся по степени злокачественности, что подчеркивается значком G1 – G3.

Для работы практического врача важно определить клиническую стадию и назначить оптимально возможную терапию. Поэтому по результатам обследования пациент может быть отнесен к следующим группам:

1. Стадия 0 – считается проявлением дисплазии (нарушения структуры) эпителия, выделяется 0а (опухолевидное образование определяется в просвете пузыря, но не прирастает к его стенке) и 0is (клетки не вдаются в полость или стенку пузыря). Выявление и лечение пациента на этой стадии дает максимально вероятный результат полного излечения.
2. Стадия 1 – внутренняя поверхность пузыря содержит 1-2 опухолевидных образования, по гистологическому строению они отличаются выраженной склонностью к быстрому делению и разрастанию вглубь.
3. Стадия 2 – опухоль прорастает в мышечную стенку, но не поражает лимфатическую систему. Терапия возможна с благоприятным исходом.
4. Стадия 3 – злокачественные клетки выходят за границы мочевого пузыря в околопузырную клетчатку, жировую ткань, соседние органы малого таза (прорастают в прямую кишку).
5. Стадия 4 – распространение опухолевого роста у женщин на яичники и матку, рак мочевого пузыря у мужчин переходит на предстательную железу. Активное метастазирование. Наблюдается поражение лимфоузлов, костей таза. Лечение малоэффективно, пациенту назначаются только обезболивающие средства.

Симптомы и течение болезни

Симптомы опухоли мочевого пузыря

Проявление признаков опухоли зависит от:

• локализации в определенной зоне органа;
• степени распространения;
• присоединения осложнений (пиелонефрита, цистита, почечной недостаточности).

Рак мочевого пузыря у женщин и мужчин имеет общую симптоматику и особенности, связанные с различием в анатомическом строении.

Гематурия

Гематурия – выявление эритроцитов в моче обнаруживается у 80% пациентов. Она может протекать как:

• постоянная (тотальная);
• терминальная (только в заключении струи мочеиспускания, если опухоль располагается в шейке мочевого пузыря).

С другой стороны – крупное разрастание может давать микрогематурические проявления, когда эритроциты в небольшом количестве обнаруживаются только в анализе мочи.

По длительности и интенсивности кровотечение бывает:

• периодическим с длительным периодом отсутствия признаков (очень затрудняет диагностику);
• носит постоянный характер, приводит пациента к анемии – чаще при распаде опухоли.

Нарушение мочеиспускания

Признак характерен для локализации опухоли в области треугольника, образованного шейкой пузыря и двумя входами мочеточников. Опухоль даже небольших размеров способна перекрыть внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.

При этом пациенты страдают от:

• затрудненного частого мочеиспускания;
• присоединения воспаления с резями и болями;
• зловонного запаха мочи.

Симптом чаще вызывается распадом тканей опухоли и инфицированием стенки мочевого пузыря. Моча становится мутной, содержит гной и некротизированные клетки.

Болевой синдром

Проявление болей связано с распространением роста опухоли на околопузырную клетчатку, стенки таза, соседние органы, брюшину.

Боли не всегда сопутствуют акту мочеиспускания

Боли отдают в:

• крестец;
• промежность;
• половые органы;
• бедро (при затрагивании нервных узлов);
• поясницу (сдавление опухолью мочеточников, присоединение гидронефроза, пиелонефрита).

Проявления осложнений

О присоединении пиелонефрита говорят:

• резкое повышение температуры;
• озноб;
• боли в пояснице.

При возникновении почечной недостаточности от сдавления воспаленной тканью, гидронефрозом почек у больных возникает:

• тошнота;
• жажда;
• потеря аппетита;
• сухость во рту.

Хронический пиелонефрит – основная причина смертности пациентов при раке мочевого пузыря

Разрастание опухоли, сдавливание сосудов таза приводят к:

• отечности наружных половых органов, бедер;
• ложным позывам к дефекации.

Особенности симптоматики

Симптомы рака мочевого пузыря у женщин и мужчин начинают отличаться при распространении опухолевого роста на органы малого таза. У женщин в зону поражения входят влагалище, яичники, шейка матки.

Признаки выражаются в:

• нарушенном цикле менструаций;
• длительных запорах;
• постоянных болях внизу живота, над лобком, чувстве давления;
• болезненном половом акте.

У мужчин распространение происходит на предстательную железу, развиваются признаки аденомы:

• затрудняется мочеиспускание;
• появляется резкое ослабление струи мочи.

Иногда рак мочевого пузыря находят у мужчин, обратившихся к урологу или андрологу по поводу импотенции.

Какое рекомендуется обследование?

Задачи обследования:

• выявить опухоль;
• определить ее точную локализацию;
• выяснить глубину прорастания и возможность метастазирования;
• оценить гистологическую картину;
• проверить функцию почек и неповрежденных участков мочевого пузыря;
• предположить риск оперативного вмешательства.

Онкологи-урологи в обязательном порядке проводят пальпацию опорожненного мочевого пузыря. Для этого применяется кратковременный наркоз. Сверху рука кладется над лонным сочленением, другая у женщин двумя пальцами движется навстречу из влагалища, а у мужчин из прямой кишки. Пальпаторно определяется плотный неподвижный инфильтрат.

Определение злокачественных клеток в осадке мочи затрудняют признаки сопутствующего воспаления. Поэтому в настоящее время считаются более значимыми онкомаркеры, основанные на иммунологических и гистохимических реакциях. К ним относятся:

• тест BTA (с «кровяным опухолевым антигеном», bladder tumor antigen);
• тест NMP-22 (с «белковым ядерным матриксом», nuclear matrix protein).

Их чувствительность приближается к 100%.

Автоматизированный способ – проточная цитометрия выявляет в моче злокачественные клетки с высоким риском прогрессирования процесса и метастазирования.

Экскреторная урография – позволяет проверить проходимость мочевыделительных путей, функцию почек. На снимках мочевого пузыря выявляют симптом «дефекта наполнения». При восходящей цистографии получают более детальную информацию о размерах, контурах опухоли, пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Метод компьютерной томографии – используется для оценки разрастания новообразования кнаружи, состояния лимфоузлов, выявления отдаленных метастазов. Но поверхностную начальную стадию этим способом увидеть невозможно. Аналогичные замечания касаются магниторезонансной томографии.

УЗИ проводят с использованием ректального и внутрипузырного расположения датчика. Метод уточняет локализацию, размер опухоли, состояние мочевых путей, шейки пузыря.

Ведущий метод диагностики — цистоскопия с забором пробы на биопсию

Метод цистоскопии позволяет отличить новообразования с:

• туберкулезным поражением;
• язвенным и геморрагическим циститом;
• эндометриозом;
• гранулематозными разрастаниями;
• опухолями из соседних органов.

Виды лечения

Специальной диеты для рака мочевого пузыря нет. Но общие требования к питанию онкологических пациентов позволяет выделить необходимость:

• достаточной потребности в белках, как пластическом материале, жирах и углеводах – в качестве энергетического запаса ослабленного организма;
• витаминизации пищи (назначается индивидуально с учетом применяемых цитостатиков);
• ограничения продуктов, раздражающих мочевой пузырь (газированные напитки, крепкий кофе и чай, жареное мясо, консерванты).

Эффективность инстилляций вакцины БЦЖ объясняется активацией местных механизмов иммунитета. Ее вводят еженедельно на курс до восьми процедур. 1/3 часть больных требует повторного курса. При отсутствии эффекта рекомендуется только операция.

Основу лечения составляют хирургические вмешательства:

1. Трансуретральная резекция опухоли производится с помощью резектоскопа с электродом и режущей петли, поверхностную опухоль (на стадии 0-1) удаляют в пределах пораженной ткани. Удается предотвратить рецидив. При прорастании вглубь мышцы метод неэффективен.
2. Удаление мочевого пузыря (цистэктомия) показано при распространении новообразования на всю глубину стенки и в соседние ткани. У мужчин одновременно удаляют предстательную железу с семенными пузырьками, близлежащую часть мочеиспускательного канала. У женщин необходимо резецировать весь мочеиспускательный канал, часть стенки влагалища, придатки и матку.

Оперативные методы комбинируют при раке мочевого пузыря с внутрипузырной химиотерапией. Через катетер вводятся противоопухолевые препараты Тиотеф, Митомицин, Адриамицин.

После удаления необходимо решить, каким способом обеспечить вывод мочи. Для этого в индивидуальном порядке производят:

• подшивание мочеточников на кожу;
• соединение мочеточников с сигмовидной или подвздошной кишкой;
• пластику искусственного пузыря из участка кишечника.

Если опухоль уже распространяется по лимфатическим сосудам, прорастает в кости, то показана только лучевая терапия с комплексом химиотерапии. Используются цитостатики:

• Метотрексат;
• Цисплатин;
• Винбластин;
• Адриамицин.

Метотрексат входит в группу антагонистов фолиевой кислоты, в лечении рака используется его способность подавлять иммунитет

Лучевая и химиотерапия применяется и в предоперационной подготовке пациента.

Важное преимущество – малодозные лучевые аппараты с целевым направлением луча. Операции по формировании нового выхода мочеточников проводят сразу при удалении опухоли.

Можно ли использовать народные способы лечения?

Лечение рака мочевого пузыря народными средствами невозможно. Не рекомендуется пытаться найти чудодейственный способ. Это сводится к потере драгоценного времени. Распространенные советы лечить рак содой, перекисью водорода не проверены на клиническом опыте и не имеют достоверно доказанных результатов.

В послеоперационном периоде урологи разрешают использовать отвары трав с противовоспалительным действием. В список входят:

• спорыш;
• ромашка;
• укроп и петрушка;
• листья толокнянки;
• крапива;
• фиалка трехцветная;
• плоды можжевельника;
• чистотел;
• корень одуванчика и солодки.

Прогноз течения болезни

Прогноз при раке мочевого пузыря определяется стадией заболевания, сроком начала лечения, индивидуальными особенностями пациента (генетическая предрасположенность, склонность к рецидивирующему течению).

Если лечение начато при нулевой стадии рака, то вероятность рецидива составляет менее 1%.

При использовании цистэктомии + химиотерапии + лучевой терапии пациенты имеют сроки выживаемости до пяти лет:

• во второй стадии – 75-80%;
• в третьей – до 50%;
• в четвертой – 20-30%.

При метастатической форме 5 лет не проживает никто. Опухоль мочевого пузыря современная медицина может диагностировать. Успех лечения во многом зависит от отношения пациентов к своему здоровью, выполнению рекомендаций врача.