Сужение мочеточника и его лечение

Стриктура мочеточника – это частичное или полное сужение мочеточника на определенном его участке, что приводит к нарушению оттока мочи. Локализация сужения может быть различной, кроме того, длина суженой части мочеточника также может варьировать.

Наиболее часто встречается сужение в области перехода лоханки в мочеточник (пиелоуретеральный участок) или в месте вхождения мочеточника в мочевой пузырь (юкставезикальный участок). Поражаться может как один орган, так и два, поэтому выделяют одностороннюю и двустороннюю стриктуру.

В норме у человека, в том числе и у детей, есть физиологические сужения мочеточника, которые при повышении давления в органе могут существенно расширяться, что возможно благодаря эластичной стенке. Стриктура отличается тем, что в стенке мочеточника происходит замещение нормальной мышечной и эпителиальной ткани соединительной.

Эти изменения касаются всех слоев органа – слизистой оболочки, подслизистого, мышечного и наружного слоев. В результате мышечные волокна не могут эффективно сокращаться, нарушается иннервация, происходит рубцевание.

Стеноз мочеточника и расширение вышележащих отделов

Из-за перечисленных выше явлений сужение мочеточника из-за его стеноза носит необратимый, стойкий характер. Выше места сужения повышается давление мочи, в результате чего происходит растяжение стенки, он удлиняется, становится извитым.

Причины

Причиной сужения мочеточника могут быть как врожденные, так и приобретенные изменения в структуре органа. Врожденная стриктура чаще всего вызывается аномалиями развития близлежащих сосудов, которые сдавливают этот орган, нарушая пассаж мочи.

Среди причин приобретенного сужения важную роль играют перенесенные инфекционные заболевания мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, травмы, перенесенные операции и др. Важный причинным фактором являются также повреждения вследствие различных диагностических и лечебных процедур, например, уретероскопии, стентирования мочеточника и т.д.

Туберкулезное поражение мочеточника обычно вызывает множественные стриктуры органа на тех участках, которые подверглись инфильтрации и образованию язв. Воздействие радиации также может стать причиной стриктуры. Чаще всего при этом поражается тазовый отдел органа. Обычно это связано с проведением лучевой терапии при таких заболеваниях, как рак предстательной железы у мужчин, колоректальный рак, онкологических заболеваниях женских репродуктивных органов.

После операций на мочеточниках сужение может быть в любом его отделе. Вызвать развитие стриктуры могут быть такие вмешательства, как реконструктивные операции, уретеролитотомия – удаление камня из мочеточника оперативным путем.

Причиной могут стать и более редкие патологии, например, лейкоплакия, когда слизистая оболочка органа замещается рубцовой тканью. Также сужение может вызвать кистозный пиелоуретерит, связанный с образованием в стенке мочеточника кист, заполненных жидким содержимым.

Симптомы

Симптоматика стриктуры мочеточника определяется степенью его сужения. В результате нарушения оттока мочи страдает функция почки, что может привести к таким заболеваниям, как гидронефроз, мочекаменная болезнь, пиелонефрит. Исход этих патологических изменений – почечная недостаточность, которая может быть острой или хронической в зависимости от того, насколько затруднен пассаж мочи.

Естественные сужения мочеточников

Застоя мочи является благоприятным для присоединения инфекции условием. Поэтому часто даже при неполном перекрытии просвета мочевыводящих путей развивают инфекционные и воспалительные заболевания почек.

Клиническая картина определяется патологией, развывшейся в результате нарушения оттока мочи. Пациенты жалуются на острые или тупые боли в области поясницы, лихорадку, признаки интоксикации, повышенную утомляемость, тошноту, рвоту, судороги. Диурез у таких больных снижен (уменьшается количество выделяемой мочи), та моча, которая все же выделяется, может быть мутной, иметь резкий неприятный запах.

Диагностика

Для установления диагноза требуется проведение инструментальных методов исследования, которые позволяют визуализировать структуру мочевыводящих путей. Такими методами являются УЗИ почек, компьютерная томография, рентгенологическое исследование с введением контраста (экскреторная урография).

Рентгеноконтрастные методы позволяют определить локализацию поражения мочеточника, оценить степень сужения, тяжесть поражения почек. Трехмерная ультразвуковая ангиография с нагрузкой диуретиками позволяет выявить суженое место мочеточника, расширенный вышележащий отдел, оценить состояние сосудов. Для оценки состояния соседних органов малого таза проводят КТ или МРТ.

Развитие гидронефроза — одна из причин развития патологии

Вместе с этим проводят и такие исследования, как общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Могут определяться признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ, в моче – эритроциты, лейкоциты). В биохимии появляются изменения, связанные с нарушением функции почек – повышение мочевины, креатинина, мочевой кислоты.

Лечение

Сужение мочеточника требует хирургического лечения, которое выбирается в зависимости от степени стеноза, протяженности, нарушения функции почек и состояния пациента. В тех случаях, когда почечная ткань подверглась минимальным изменениям, выполняют реконструктивные операции суженой части мочеточника. При правильно проведенных процедурах восстанавливается нормальный диаметр мочевыводящих путей, создаются условия для оттока мочи из почек.

Если суженный мочеточник создает значительное препятствие для пассажа образовавшейся мочи, в результате чего возникает почечная недостаточность, то лечение должно включать в себя несколько этапов. Сначала необходимо провести операцию нефростомии, которая заключается в наложении стомы – искусственного отверстия, обеспечивающего сообщение полости чашечно-лоханочной системы с внешней средой.

Такое вмешательство может быть открытым либо пункционным. Второй метод более щадящий, так как для его выполнения не требуется широкого рассечения тканей, операция заключается в проколе кожи, клетчатки и мышц в области проекции пораженной почки.

Стентирование суженного мочеточника

При почечной недостаточности, если сужение обусловлено наличием внутренних спаек, лечение заключается в эндоутереральном их иссечении. В некоторых случаях проводится баллонная дилатация или бужирование мочеточника, но недостатком этих методов является то, что они не дают долговременного стойкого эффекта и опасны развитием более тяжелых осложнений.

При сдавлении мочевыводящих путей снаружи проводят уретеролизис – операцию по удалению соединительно-тканных образований, которые могут сдавливать мочеточник снаружи. Вместе с этим для повышения эффективности лечения проводят резекцию стенозированного участка мочеточника или реконструктивные операции.

Реконструктивные операции проводят с целью восстановления пути оттока мочи после удаления части мочеточника. Они заключаются в создании искусственного сообщения между мочевыводящими путями, почками или мочевым пузырем.

Выделяют следующие операции:

1. Уретеро-уретероанастомоз – заключается в резекции стриктуры мочеточника, сшивании оставшихся концов друг с другом. Чтобы предотвратить повторное сужение просвета органа, внутрь вводят катетер.
2. Пиело-уретероанастомоз – продольно рассекают мочеточник, захватывая не только пораженную часть, но и здоровую, а также часть почечной лоханки. После этого их сшивают бок-в-бок.
3. Уретеро-цистоанастомоз – выполняется в случае стриктуры в юкставезикальном отделе мочеточника. После резекции пораженной части органа оставшуюся его часть подшивают к стенке мочевого пузыря.

Отдельно выделяют непрямой уретеро-цистоанастомоз (операция Боари), который выполняют в случае обширных участков сужения мочеточника (10 см и более). Удаленную часть органа восстанавливают лоскутом из стенки мочевого пузыря.

Последствия стентирования мочеточника

Если была удалена часть, прилежащая к почке, то проводят операцию Фолея, которая заключается в пластике дефекта лоскутом из боковой стенки лоханки.

При стриктурах на длительном протяжении мочеточника возможно проведение пластики дефекта частью стенки кишки.

Это вмешательство требует иссечения большого объема тканей как мочеточника, так и кишечника, поэтому она противопоказана при тяжелом состоянии пациента, а также ослабленным больным и имеющим тяжелые сопутствующие патологии.

Пациентам, у которых вместе со стриктурой мочевыводящих путей имеются тяжелые заболевания, сопровождающиеся поражением почек (например, туберкулез, пионефроз, гидронефроз, первично сморщенная почка и др.), удаляют пораженную почку вместе с мочеточником. Такая операция носит название нефроуретерэктомии.

Постепенное расширение почечных лоханок с развитием гидронефроза при стриктуре мочеточника

Прогноз

Максимальная эффективность лечения наблюдается в тех случаях, когда операция была проведена на ранней стадии заболевания, если не развилась почечная недостаточность. В восстановлении пациента большую роль играют реабилитационные мероприятия.

Осложнения

После реконструктивных операций чаще всего встречаются такие осложнения, как несостоятельность анастомоза, развитие повторной стриктуры мочеточника. При нарушении целостности органа после операции могут возникать забрюшинные мочевые затеки, нагноение, флегмоны с развитием мочевого перитонита. Это острое заболевание, которое требует экстренных мер, в течение нескольких часов может привести к гибели больного.

Длительно присутствующая почечная недостаточность постепенно приведет к замещению функционально активных клеток почки соединительной тканью. В результате произойдет атрофия органа, когда он полностью потеряет способность выполнять свою функцию.

Профилактика

Меры, направленные на предупреждение развития сужения просвета мочеточника, основываются на факторах, приводящих к развитию этого состояния. Рекомендуется избегать травматического повреждения области спины и поясницы, особенно сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и глубоко расположенных тканей.

Если у пациента поставлен диагноз мочекаменной болезни, то терапевтические мероприятия следует начинать как можно раньше, чтобы повысить эффективность лечения. Назначить все необходимые процедуры может врач-уролог.

При появлении тупой боли в области поясницы, при отсутствии признаков наличия камней в почках, следует провести ультразвуковое исследование этой области или другую визуализирующую процедуру. Цель этих мероприятий – установление причины симптомов, раннее выявление нарушений структуры органов мочевыводящей системы. Если пациенту были проведены ранее операции на сосудах брюшной полости или полости малого таза, ему необходимо проходить допплерографию этих артерий или вен.