Урография почек

Развитие рентгенологии и разработка методов диагностики почечной патологии позволили с сороковых годов ХХ века внедрить во врачебную практику способы, позволяющие изучить строение и функциональную способность мочевыделительных органов.

Почти в каждом крупном городе имеются частные клиники и лаборатории типа «Инвитро», которые предлагают свои широкие услуги по обследованию.


Постараемся разобраться в возможностях такого способа диагностики, как урография, выясним его недостатки.

О терминологии

Некоторые авторы считают более приемлемым термин «пиелоуретерография». Он фактически включает рентгеновский контроль всего мочевыносящего тракта, уточняет объем процедуры. Другие — останавливаются на «урографии почек», если речь идет только об изолированном исследовании почечных структур.

При назначении «томографии» врач рассчитывает на послойные снимки органа для уточнения локализации и размера поражения органов с помощью разной глубины проникновения рентгеновских лучей. Серия снимков позволяет выбрать оптимальное изображение.

Пациентам можно бы не обращать на это внимание, но при оплате за диагностику в частной клинике стоимость будет различаться, к этому нужно быть готовым и уточнить заранее. Кроме того, следует обратить внимание на то, какой вид урографии предполагается использовать. В настоящее время применяются:

• обзорная;
• экскреторная урография (инфузионная).

Каждый способ имеет свои показания и негативные стороны.

Значение обзорной урографии

Обзорный снимок почек фактически включает костные структуры позвоночника, частично органы брюшной полости, мягкие ткани. Это стандартный метод обследования, который позволяет получить минимум информации о:

• расположении обеих почек;
• крупных конкрементах (камнях);
• грубом изменении структуры, контуров, размеров.

Чашечно-лоханочный аппарат почек при обзорной урографии не виден

Этот вид обследования обычно применяется в первичной диагностике. Он не требует введения контраста.

Экскреторная урография

Метод проводится с обязательным применение рентгеноконтрастного вещества. Суть способа: внутривенно (струйно или капельно) вводится медицинский препарат, хорошо различимый под действием рентгеновских лучей. Он быстро скапливается в мочевыделительной системе. По мере переработки и выделения почками полностью заполняются чашечки и лоханки, далее вещество переходит в мочеточники, мочевой пузырь и уретру.

Контролируя по времени процесс выделения можно сделать оптимальные снимки этих структур, по которым значительно больше получают информации, чем при обзорной урографии. Пользуясь установленными нормативами начала поступления контраста, можно зарегистрировать задержку в одной из почек, а, следовательно, судить о ее функциональной способности.

Требования к контрасту

От выбора контрастирующего вещества зависит качество полученного снимка, достоверность информации о патологических изменениях. Нужный препарат не должен:

• «уходить» и скапливаться в тканях;
• участвовать в общем метаболизме;
• иметь токсические свойства.

Используются готовые препараты, обладающие максимальной рентгеноконтрастностью при минимальных аллергизирующих свойствах.

В практике используются:

• Кардиотраст,
• Трийомбраст,
• Визипак,
• Урографин.

Препараты вводятся в вену медленно струйно или в капельнице

Как проводится подготовка к урографии?

Обязательным условием готовности пациента к урографии является тщательное очищение кишечника от газов и кала.

Для этого подготовка к урографии включает советы:

• за 3 дня прекратить прием углеводистой пищи, продуктов, вызывающих повышенное газообразование и брожение в кишечнике (черного хлеба, газированной воды, не есть овощей и фруктов, кефира, творога);
• принять накануне слабительное средство;
• сделать клизму вечером и за 3 часа до обследования;
• принимать Карболен или активированный уголь, настой ромашки.

Сложность заключается в том, что возможность полного очищения зависит не только от характера питания, но и от индивидуальных особенностей кишечника, печени, возраста пациента.

• Для молодых людей важна диета, для пожилых с атонией кишечника — клизмы.
• Ослабленные лежачие больные заглатывают воздух в большом объеме, поэтому им рекомендуется больше ходить по дому, в палате стационара.
• Обычно амбулаторные пациенты бывают лучше подготовлены, потому что они не лишены возможности много двигаться.
• Приходится учитывать, что использование йодсодержащих веществ нарушает способность печени поглощать кишечные газы.

Конкретно как подготовиться к исследованию подскажет лечащий врач. Нет общего мнения можно ли есть утром в день процедуры.

Одни предпочитают проводить ее натощак, другие не исключают легкого завтрака. Это особенно касается детей и пациентов с сахарным диабетом. Доказано, что голод только усиливает газообразование.

При невозможности устранения газов существует методика наполнения кишечника водой для смещения газового пузыря. При этом изображение почечных структур улучшается.

В медицинских учреждениях предлагают подписать свое согласие на проведение исследования. Перед входом в рентгеновский кабинет нужно снять с себя все металлические предметы. Часто предлагают переодеться в больничную одежду.

Пациентам с выраженным страхом и беспокойством дают успокаивающие средства.

После процедуры для ускоренного выведения контрастирующего вещества рекомендуется обильное питье.

Кому показана инфузионная урография?

Экскреторная урография почек и нижерасположенных органов мочевыделения назначается пациентам для выявления и исключения:

• врожденных аномалий системы мочевыделения;
• хронических воспалительных заболеваний;
• опухолевых процессов;
• функциональных мочепузырных изменений у детей;
• мочекаменной болезни с приступами почечной колики;
• опущения почек;
• гидронефроза;
• травматического повреждения.

Исследование проводится при обнаружении у пациента таких неясных симптомов, как:

• гематурия;
• частичная или полная закупорка мочеточника;
• необычная подвижность почек.

Контрастная урография необходима при подготовке к хирургическому вмешательству и для контроля после операции.

Когда и сколько делать снимков определяет врач-рентгенолог. Обычно они проводятся с первой минуты сначала через промежутки в 5–7 минут, затем 12–25 минут в течение часа.

Если препарат вводится медленно капельно, то рентгенограммы проводятся спустя 45 минут, час.

Какие существуют противопоказания?

Противопоказания связаны с возможной реакцией на контрастное вещество, обострением некоторых заболеваний. Подобные условия возможны при:

• выявленной перед применением контраста аллергической реакции на препарат;
• беременности в любом триместре;
• неясных внутренних кровотечениях;
• выявлении сниженной свертываемости крови;
• •почечной недостаточности с нарушенной выделительной функцией;
• острой стадии гломерулонефрита;
• тиреотоксикозе;
• феохромоцитоме (опухоли надпочечников).

Особое внимание обращается на обследование пациентов с сахарным диабетом, принимающих препарат Глюкофаж из группы бигуанидов. Он содержит вещество метформин, способное при соединении с йодистым контрастом вызвать резкое повышение в крови пациента уровня молочной кислоты и привести к ацидозу.

Глюкофаж следует по согласованию с эндокринологом отменить за двое суток до рентгеновского обследования

Для пациентов с диабетом особенно важно убедиться в достаточно сохраненной выделительной функции почек, чтобы контраст своевременно был удален из организма.

Что делать, если урография противопоказана?

При имеющихся противопоказаниях врач принимает решение о замене метода исследования на другие. Возможно, они будут менее информативны, но зато безопасны для больного.

В таких случаях рекомендуется сделать ультразвуковое исследование почек, провести компьютерную томографию (КТ) или магниторезонансное обследование (МР).


Наиболее целесообразным способом считается МРТ урография или магниторезонансное послойное исследование почек.

Конкурентные способы обследования

При магниторезонансном исследовании на орган действуют магнитным полем и радиочастотными волнами. Компьютер позволяет получить необходимое изображение на разной глубине.

МРТ урография способствует диагностике:

• размеров почек, толщины коркового и мозгового слоя;
• анатомического строения сосудистого пучка, чашечек и лоханки;
• плотности структуры ткани;
• кистозных изменений;
• опухоли;
• динамики роста кисты или опухоли;
• функциональной способности почки;
• поражения путей мочевыделения.

Диагностика может осуществляться как без контраста, так и с введением контрастирующего вещества. Считается, что второй вариант улучшает диагностику на 15%.

Для КТ типичен вид сверху с оптимальным «разрезом» на уровне почек

Для контраста при МРТ используют средства, содержащие соли гадолиния. Это мягкий металл с хорошо растворимыми солями. Считается мало токсичным. Обладает способностью проникать в клетки и усиливать магнитный сигнал. Возможно применение:

• Премовиста,
• Магневиста,
• Дотарема,
• Омнискана.

Методика в последние годы широко используется в ранней диагностике опухолей. Но при наличии противопоказаний к урографии можно доверять ее результатам.

Микционная цистография выбирается врачом при необходимом тщательном обследовании мочевого пузыря. Способ заключается в установке катетера через уретру в мочеточник и нагнетании в пузырь рентгеноконтрастного вещества.

Современные аппараты позволяют следить за картиной при микционной цистоскопии по монитору

Первый снимок проводят на фоне наполненного пузыря. Затем пациенту предлагают помочиться и по ходу выполняют вторую рентгенограмму.

Метод предназначен для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. В процессе мочеиспускания напрягается мышца детрузор, увеличивается внутрипузырное давление. Если сфинктеры мочеточников слабы и не справляются со сдерживанием, то контраст поднимается в мочеточники. Они видны на втором снимке.

Разновидности урографии

Для исследования проходимости мочевыводящих путей, включая мочеточники применяются антеградная (нисходящая) и ретроградная (восходящая) пиелоуретерография.

Ретроградная урография проводится только с одной стороны. С помощью цистоскопа в мочеточник вставляется катетер нужного размера (с учетом степени сужения). Через него осторожно заполняются контрастным веществом лоханка и мочеточник. Обычно вводится взрослому человеку около 5 мл раствора.

Практика показала, что двухсторонняя катетеризация плохо переносится пациентами из-за спазма лоханок и чашечек. Для предупреждения болей раствор предварительно подогревают до температуры тела, введение проводится очень медленно.

Снимки проводятся в горизонтальном положении пациента на животе и на спине, а также в вертикальном. Это необходимо для полного заполнения чашечек во всех отделах почек.

Через час от момента введения контраста рекомендуется повторить снимок с целью оценки эвакуаторной способности лоханки и мочеточников.

Особенности антеградной пиелографии

Антеградная пиелография позволяет исследовать верхние мочевые пути. Различают 2 варианта в зависимости от способа введения контраста:

Обзорная урография почек

• чрескожную;
• с использованием пиело-(нефро)стомы.

Чрескожный метод показан, когда другие способы не помогли выявить болезнь почек и верхних мочевых путей. Например, если при экскреторной урографии не появилось выделение контрастного вещества из-за нарушенной функции почки или при невозможности выполнения ретроградной урографии в связи с:

• уменьшенным размером мочевого пузыря;
• камнем в мочеточнике;
• резким сужением;
• сдавлением путей оттока опухолью.

Чрескожная пункционная антеградная пиелография проводится в основном при подозрении на гидронефроз, когда другие способы диагностики не вызывают уверенности в выявленной патологии. Этот метод позволяет не только выявить гидронефроз, но и обнаружить его причину (камень, рубцовое сужение, опухоль).

Обычно перед антеградной урографией производят обзорные снимки и экскреторную венозную урографию. Они нужны для выбора места пункции лоханки.

Как проводится процедура антеградной урографии?

Больного укладывают на живот, на рентгеновском столе. Местно вводится анестезирующее вещество в кожу и мышцы. Затем пункционной иглой делается прокол в точке проекции лоханки почки. Для контроля положения иглы в сложных случаях необходим рентгеновский снимок.

Другим ориентиром служит получение из шприца окрашенной мочи при внутривенном введении за 10 минут до пункции голубого раствора индигокармина.

Из лоханки полностью удаляют мочу (отправляют ее на исследование в лабораторию), а шприцем в почку вводится контрастное вещество в объеме от 10 до 20 мл.

Затем производятся снимки в положении пациента на животе, на боку и вертикально.

После чего шприцем удаляют все содержимое лоханки и выводят иглу из тела.

После операции оставляют на первые дни искусственную нефростому для промывания почки, введения в лоханки противомикробных препаратов и контрольной урографии

Введение контраста по пиело– нефростомическому дренажу применяется в основном в послеоперационном периоде, когда дренаж специально оставляется в лоханке для этой цели. Конец трубки обрабатывается спиртом и закрепляется зажимом.

Если тонус мочеточников сохранен, то через минуту наблюдается продвижение контрастирующего вещества в нижние отделы. Задержка указывает на сниженную моторную функцию.

В медицинских отзывах оперирующих урологов говорится о накопленном опыте проведения антеградной чрескожной урографии в диагностике поликистоза почек, гидронефроза у детей.

Авторы описывают интересный диагностический феномен: на фоне антеградной пиелографии врачи наблюдают через 15–20 минут экскрецию контрастного вещества противоположной почкой. Это объясняется попаданием части препарата в общее кровообращение и подтверждает достаточно хорошую выделительную функцию другой почки.

В чем преимущества экскреторной урографии и какие отмечаются недостатки?

К экскреторной урографии почек нужно подходить с пониманием ее положительных и отрицательных свойств. При сравнении с ретроградным методом можно считать преимуществом:

• получение информации о функциональном и морфологическом состоянии почек с обеих сторон;
• то же касается мочевого пузыря;
• отсутствие необходимости в предварительной цистоскопии;
• практически безболевую форму обследования;
• возможность обследовать пациентов с травмами, находящихся в тяжелом состоянии.

Метод экскреторной урографии предпочтительнее применять у детей

После ретроградного метода возможны:

• лихорадка,
• озноб,
• усиление симптомов интоксикации.

К недостаткам следует отнести:

• нечеткую контрастность изображения теней;
• уменьшенный объем мочевых путей;
• неодновременное и неравномерное заполнение чашечек;
• картину мочеточников «вырезанную» по участкам;
• невозможность выявить начальные небольшие изменения структуры почек.

В зависимости от полноты и качества полученной при обследовании информации ставится диагноз и выбирается способ лечения. Все приведенные методы обследования почек по-своему хороши. Пациентам следует помнить, что лучше доверять проведение урографии опытным специалистам, а также клиническим учреждениям, которые занимаются диагностикой и лечением урологической патологии.