Что такое резекция почки

Резекция почки – одна из операций по удалению части органа. Проводится специалистами урологами при госпитализации пациента в стационар и после внимательного обследования. Современная техническая оснащенность клиник позволяет оперировать как на открытом органе, так и с помощью лапароскопа с телевизионным наблюдением.

В результате обследования должна быть подтверждена возможность и целесообразность частичного удаления органа. Это означает, что оставшийся нетронутый сегмент правой или левой почки в состоянии выполнять функциональную нагрузку, безопасен в плане распространения заболевания.

Какие должны быть показания к операции?

Резекцию почки относят к органосохраняющему типу операций. Показания делят:

• на опухоли;
• другие доброкачественные заболевания и травмы.

В первый раздел включают:

• небольшие ограниченные опухоли злокачественного (при 1 стадии) и доброкачественного характера;
• расположение новообразования в обеих или единственной почке в пределах органа;
• связь почечной недостаточности с повреждающим влиянием сдавления ткани ростом опухоли при расположении в среднем сегменте.

Техника операции позволяет сохранить паренхиму органа. Однако сложность сопровождается повышенным риском из-за травмирования ткани опухоли. Такое вмешательство угрожает возникновением послеоперационных рецидивов в месте удаления и образованием тромбов в прилегающих венах.

К доброкачественным заболеваниям относятся:

• мочекаменная болезнь, выявление камня в расширенной нижней чашечке с одновременным истончением и атрофией окружающего участка паренхиматозной ткани (показана резекция почки в нижнем сегменте);
• киста почки;
• проявления эхинококкоза;
• ограниченное туберкулезное поражение;
• травматическое повреждение;
• последствия инфаркта почки.

Какая требуется подготовка пациента к операции?

В период подготовки пациент должен:

• сдать анализы крови общий и на содержание азотистых веществ (креатинина, мочевины);
• сделать анализы мочи общеклинический, по Нечипоренко, по Зимницкому для выявления возможной инфекции;
• определяется групповая принадлежность и резус-фактор, свертываемость крови;
• флюорографическим способом проверяют состояние легочной ткани и бронхов;
• специально проверяются тесты, характеризующие функции печени, что важно учитывать в послеоперационном периоде;
• ЭКГ позволяет выяснить возможные нарушения ритма, сердечные проблемы, эти изменения могут повлиять на выбор наркоза.

Чаще пациентов госпитализируют в специализированное отделение и обследуют в условиях больничного учреждения, аппаратами для диагностики проводят:

• УЗИ;
• компьютерную и магниторезонансную томографию;
• исследование с введением в вену контрастного вещества (экскреторную урографию) позволяет выявить рентгенологический симптом «немой почки», когда в один из органов контраст не поступает;
• радиоизотопное исследование (нефросцинтиграфия) дает подробную картину сохранившейся паренхимы, поскольку введенные изотопы поглощаются только работающими клетками;
• при неясных случаях производят селективную почечную артериографию (введением контраста в артериальные сосуды), она позволяет хирургу предположить линию рассечения на почечной ткани, выявить возможные нарушения проходимости почечной артерии.

На томограммах виден контраст в левой лоханке и мочеточнике, правая почка — «немая»

Пациента обязательно консультирует анестезиолог. Он выбирает способ общего обезболивания с учетом состояния больного, уровня артериального давления, наличия других заболеваний. Вечером ставится очистительная клизма. Принимать пищу не разрешается.

Перед началом операции больному внутривенно вводится достаточный объем жидкости. Предупредить дефицит водного баланса необходимо из-за возможной необходимости пережатия почечной артерии и ишемии ткани. С этой же целью заранее готовится лед для операционного охлаждения органа.

Техники почечной резекции

Выбор открытого доступа отличается от лапароскопического:

• большей травматичностью;
• тяжелым послеоперационным периодом;
• длительным восстановлением.

Но к нему приходится прибегать. Если у пациента:

• ожирение;
• аномалии внутренних органов;
• необходим визуальный контроль хирурга.

В 1% случаев на открытый доступ переходят при лапароскопии в связи с появившимся кровотечением.

Открытым способом проводят резецирование участка почки:

• экстракорпоральное;
• полюсное;
• клиновидное.

Хирург двумя пальцами проверяет симптом баллотирования в зоне опухоли, прием помогает оценить на ощупь размеры

Экстракорпоральная резекция

При опухолях больших размеров, расположенных в среднем сегменте органа, используют методику экстракорпоральной резекции почки. Операция выполняется на открытой почке под общим наркозом. Имеет высокий риск осложнений, но сопровождается небольшой кровопотерей.

При опухоли с одной стороны

Больного укладывают на здоровый бок, для выравнивания операционной области под него подкладывают валик или изменяют положение стола. Боковой разрез проводят по одиннадцатому межреберью. У детей и при предполагаемой аутотрансплантации применяют передний доступ.

Обнажают фасцию, покрывающую почку, разрезают ее по боковой поверхности, в рану вставляют кольцевой ранорасширитель. Для визуального осмотра необходимо выделение всей почки. Часть жировой клетчатки, прилегающую к краю опухоли, не удаляют, поскольку в нее могут прорасти сквозь капсулу клетки новообразования.

Сосуды почечных ворот (ножки) выделяют для наложения зажимов. Почечную артерию и ее ветвь, направляющуюся к пораженной части органа, берут на резиновые держалки. Во время операции резекции по поводу почечно-клеточного рака большое значение имеет пальпаторное определение увеличения близлежащих лимфатических узлов в области ворот почки. Если опухоль расположена в левом органе высок риск местных метастазов в левые парааортальные узлы, при новообразовании опухоли правой почки наиболее значимы правые паракавальные.

На этом этапе все подозрительные ткани и узлы необходимо отправить на срочное гистологическое исследование. Хирург должен получить результат как можно быстрее. Почку удаляют, погружают в холодный физраствор с электролитами, промывают почечную артерию кровозамещающим раствором до достижения полной прозрачности.

Опухоль резецируется с большой осторожностью, чтобы не задеть сосуды лоханки и мочеточника. Далее производят ушивание чашечно-лоханочного аппарата, почечной паренхимы. Почку, лишенную новообразования, вшивают в подвздошную область.

Рассечение почечной капсулы с «запасом» на ушивание

При двухсторонней опухоли

Дожидаются результатов гистологии срезов лимфоузлов. Со стороны максимального поражения проводят операцию радикальной нефрэктомии (удаляют почку полностью с лимфоузлами). Резекции подвергают наименее пораженный орган, при этом врач старается сохранить хотя бы один надпочечник.

Когда проводится резекция полюса?

Расположение патологического новообразования в верхнем или нижнем полюсе ставит задачу резекции именно этих зон. Разрез проводят со стороны передней брюшной стенки или косой в области поясницы. При удалении опухоли больших размеров, возможно, потребуется резекция нижнего ребра.

Дают ли инвалидность при удалении почки?

Для определения площади участка, подлежащего удалению, хирург может использовать разные способы:

• осмотреть почку визуально;
• использовать метод УЗИ во время операции;
• при необходимости наложить временный зажим на артерию, подводящую кровь к пораженной зоне, тогда становятся видны границы более бледного участка в паренхиме органа;
• ввести внутривенно контрастирующее вещество в почечную артерию (индигокармин).

При длительности искусственной ишемии почки более 30 минут анестезиолог вводит внутривенно Фуросемид или раствор Маннитола. Перед непосредственным резецированием перевязываются все питающие сосуды. Зажимают в воротах основную приносящую артерию. Разрез почки проводят в плоскости, аналогичной направлению пирамидок.

Ассистент давит на полюс большим и указательным пальцем для уменьшения внутриорганного кровотечения. Зажим с надетыми на него резиновыми трубочками (на бранши) держат до окончания ушивания почечной паренхимы и проверки с ослаблением сдавливания.

Перед удалением полюса почку изолируют от других органов и обкладывают тампонами, охлаждают. Рассекается капсула дальше предполагаемой границы разреза паренхимы, оставляется запас на ушивание. К опухоли подходят с помощью разреза или тупым путем, выдавливая ее пальцем. Прошивают дугообразные сосуды. Берут на биопсию участки почечной ткани, расположенные рядом с новообразованием. При обнаружении в чашечке камня его удаляют.

Удаленный полюс передают на исследование гистологам. После кратковременного ослабления зажимов перевязывают дополнительно кровоточащие сосудистые ветви. Возможно установление стента (тонкая металлическая пружинка, не позволяющая спадаться) в мочеточник. Швы на паренхиму и капсулу накладывают специальными нитями.

Чтобы проверить герметичность, мочеточник пережимают, а в лоханку вводят жидкость. Для полной остановки кровотечения поверхность почки покрывают рассасывающим коллагеновым материалом.

Если нет уверенности в прочности капсулы, ее покрывают лоскутом из брюшины или синтетическим материалом. В зону операции подводят резиновый дренаж для последующего выведения остатков крови. Его удаляют через 7 дней.

Послойно ушивают фасцию с жировой клетчаткой, мышцы, кожу

Использование техники клиновидной резекции

Во время УЗИ с допплеровским картированием опухоли выясняют возможность технического подхода к новообразованию и максимального сохранения почечной паренхимы. Клиновидная резекция показана при расположении опухоли близко к капсуле (поверхностно). Почечная капсула надсекается на 2 см в стороне от границы опухоли. Зажимы на артерии накладываются при больших размерах новообразования.

Перед ушиванием чашечек устанавливают мочеточниковый стент. Для остановки кровотечения проводят прошивание ткани почки с сосудами. В конце операции возможно прикрытие поверхности почки над резецированным участком рассасывающимся коллагеном, сальником, лоскутом брюшины.

Клиновидное выделение удаляемого сегмента должно совпадать с направлением нефронов

Лапароскопический метод резекции почки

Ведется разработка безопасных и менее травматичных способов операций на почках. При лапароскопической резекции применяется технический доступ с возможностью манипуляций на пораженном органе и телевизуальным контролем врача. Пациент укладывается в положение на здоровом боку с валиком. Обязателен общий наркоз. Подготовка к операции не отличается от предполагаемого открытого доступа.

Для расширения почечной лоханки через мочеточник вводится катетер, соединенный с баллоном воздуха. Дополнительными проколами пересекается мочеточник при его удвоении (чаще у детей), питающие предполагаемый сегмент сосуды. Затем дополнительными инструментами и электроножом отсекается вся деформированная ткань почки.

Для остановки кровотечения используют аргоновый или электрокоагулятор. Культя почки закрывается капсулой и жировой тканью. В ране оставляется резиновый дренаж.

Проколом брюшной полости в нее нагнетается газ, это обеспечивает необходимое пространство между органами для дальнейших действий

Какие возможны осложнения?

Осложнения могут возникнуть во время операции:

1. Кровотечение с обильной кровопотерей. Для борьбы перед началом операции заготавливается одногруппная кровь. Переливание проводят параллельно с перевязкой сосудов. При опасности для жизни больного хирург идет на нефрэктомию (полное удаление почки).
2. Повреждение органов, расположенных рядом с почками. Риск выше при лапароскопическом подходе, поскольку обзор зоны операции затруднен. При открытых вмешательствах бывает очень редко.
3. Инфицирование. Не исключается при любых вмешательствах. Поэтому пациенту назначаются антибиотики в пред- и послеоперационном периоде.

Ранние осложнения проявляются в первый месяц после перенесенной операции. К ним относятся:

• паранефральная гематома – обычно рассасывается самостоятельно, выявляется при контрольном УЗИ;
• острая почечная недостаточность – при удалении значительной части единственной почки, ишемическом повреждении оставшейся паренхимы;
• гнойное воспаление – встречается чаще при внутрибольничной инфекции, на фоне операций по поводу мочекаменной болезни, наиболее распространенный возбудитель — синегнойная палочка, протей, у пациента появляются боли в зоне оперированной почки, резко повышается температура;
• мочевые наружные свищи – образуются в результате недостаточного опыта и мастерства хирурга при нарушении техники, неполной герметизации почечных выводящих структур, из-за этого моча заносится в рану;
• послеоперационная грыжа – образуется в связи со слабостью мышц в местах прокола;
• нарушение кожной нечувствительности в зоне вмешательства – вызывается повреждением веток кожных нервов, проходит самостоятельно.
• канальцевый некроз – последствие ишемии и сдавления артерий;
• воспаление легких – чаще беспокоит пожилых людей и пациентов, не выполняющих требования по дыхательным упражнениям, в нижних отделах легочной ткани формируется застой;
• тромбоз и тромбофлебит вен нижних конечностей – связан со сниженной двигательной активностью пациента, для предотвращения рекомендуют бинтование ног и ношение сдавливающего трикотажа до операции и несколько дней после.

Тромбофлебит — одно из возможных осложнений хирургического вмешательства

Поздними осложнениями считаются:

• рецидив опухоли – лечение требует полного удаления почки (нефрэктомии);
• нефросклероз – замещение паренхимы в культе соединительной тканью, что ведет к полному прекращению работы почки, инвалидности пациента в связи с развитием почечной недостаточности.

Как протекает период восстановления после операции?

Организм пациента после резекции почки нуждается в восстановлении функций. Ведь технически произошло вмешательство в процессы обмена веществ, электролитного состава крови. Это обязательно сказывается на состоянии жизненно важных органов. Кроме того, вторая неповрежденная почка должна привыкнуть к повышенной нагрузке.

В период послеоперационной реабилитации пациент не должен отказываться от осмотра врача и контрольных исследований. В течение месяца ему проводят компьютерную томографию почек, далее повторяют исследование 2 года каждые 6 месяцев и сравнивают динамику. Для оценки приспособления почек и работы паренхимы проверяются анализы крови и мочи. После перенесенной операции по поводу опухоли наблюдение проводит онколог.

Длительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии определяется его состоянием и масштабом вмешательства:

• при лапароскопической операции – несколько часов;
• при открытом доступе – 3 дня.

Первые трое суток пациенту рекомендуется усиленный питьевой режим (до 2,5 л жидкости в сутки), если отсутствуют осложнения и отделяется достаточное количество мочи по катетеру, установленному в мочевом пузыре. При резекции единственной почки объем выпиваемой воды ограничивают одним литром.

Разрешаются:

• профильтрованная негазированная вода;
• клюквенный или брусничный морс;
• отвар толокнянки, ромашки.

Принимать пищу можно со вторых суток. Диета требует включения:

• нежирного куриного бульона;
• жидких каш на воде;
• овощного пюре;
• обезжиренного творога, кефира;
• подсушенного хлеба.

Дыхательные упражнения можно делать с первого послеоперационного дня. Когда удалят мочевой катетер, пациенту порекомендуют вставать и ходить по палате, коридору.

Лечебные мероприятия предусматривают введение:

• витаминов;
• кровоостанавливающих средств;
• симптоматическую терапию;
• антибиотиков внутривенно и внутримышечно.

Как питаться после выписки из больницы?

Питание после резекции почки должно придерживаться рекомендаций врача. Главный принцип – нельзя перегружать почечную ткань тяжелыми для усвоения продуктами и токсинами, поддерживать тканевой метаболизм. Строго меню должно соблюдаться минимум в течение года. Расширение согласовывается с наблюдающим урологом.

Категорически исключаются:

• блюда из грибов;
• редиска;
• лук и чеснок;
• сельдерей;
• шпинат;
• алкогольные напитки;
• крепкий чай, кофе, какао;
• газированная минеральная вода;
• соленые и маринованные продукты;
• острые и жирные мясные блюда;
• консервы;
• кондитерские изделия с кремом.

Колбасы, копчености — продукты, употребление которых не допускается

Потребление соли ограничивается до 5 г в сутки (чайная ложка). Чтобы правильно вести учет, готовить пищу следует без соли, а подсаливать непосредственно в тарелке. Жарение придется заменить на пароварку, тушение, запекание.

Рекомендуется придерживаться употребления:

• нежирной домашней выпечки;
• каш;
• обезжиренных молочных изделий;
• натуральных соков и сухофруктов;
• легких овощных супов или нежирных мясных бульонов;
• отварного мяса.

Рекомендации по режиму

Для поддержки тонуса мышц рекомендуется носить специальный бандаж, проводить упражнения с умеренной нагрузкой, дыхательную гимнастику. Восстановление при онкологической патологии требует более длительного процесса заживления.

Пациент после перенесенной операции значительно теряет иммунные силы. Это сказывается на общем статусе, весе больного, склонности к инфицированию. Рекомендуется:

• больше гулять, ходить пешком;
• воздерживаться от подъема тяжестей;
• бороться со стрессами, а лучше избегать их;
• закаляться обливанием ног холодной водой, контрастным душем;
• беречься от контакта с кашляющими и простывшими людьми, страдающими острыми вирусными болезнями.

Если пациент по профессии связан с контактированием и использованием химикатов, токсических веществ, придется сменить место работы. Оперативное лечение почек – очень ответственное дело. Доверять его следует только специалистам с достаточным опытом, хорошими рекомендациями.