Дисфункции коры надпочечников у взрослых и детей

Надпочечники представляют собой симметричный парный эндокринный орган, расположенный на обеих почках в области их верхушек. В строении анатомически выделяют два слоя. Внешний слой представляет собой кору (ее доля составляет примерно75-80 % массы органа), которая имеет три зоны, ответственных за выработку и выброс в кровяное русло определенных гормонов:

• минералкортикоиды (дезоксикортикостерон, альдостерон, кортикостерон), которые регулируют уровень сосудистого давления (клубочковая зона);
• глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон, 11-дезоксикортикостерон), ответственные за нормальный биосинтез и обменные процессы белков, жиров и углеводов (пучковая зона);
• андрогенные гормоны (предшественники тестостерона) продуцирует сетчатая зона.

Мозговой внутренний слой ответственен за продукцию адреналина и норадреналина, которые способны мобилизовать организм в случае угрозы.

Что собой представляет болезнь?

Дисфункция коры надпочечников (или гиперплазия коры надпочечников) представляет собой врожденное заболевание с наследственным характером передачи, в патогенезе которого лежит дефект ферментов, отвечающих за нормальный синтез кортикостероидных гормонов, в частности кортизола.

Для данной патологии характерна триада биохимических и физиологических изменений:

• резкое снижение выработки кортизола в надпочечниковой коре;
• компенсаторное повышение уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ), который вырабатывается в гипофизе и отвечает за синтез и выброс гормонов надпочечников;
• гиперпластическое перерождение коркового слоя и повышенный выброс в кровяное русло андрогенных гормонов.

Принято выделять три варианта течения болезни:

• Вирильная форма надпочечной гиперплазии возникает при частичном недостатке фермента, при этом недостаточности со стороны деятельности надпочечников нет. Наблюдается компенсаторное увеличение выработки АКТГ и повышенное образование андрогенов и альдостерона.
• Сольтеряющая форма встречается чаще всего и связана с более глубоким ферментным недостатком, вплоть до полного прекращения его синтеза в организме больного, при этом нарушается выработка не только глюкокортикоидных, но и минералокортикоидных гормонов.
• Неклассическая форма (постпубертатная) диагностируется, как правило, в период, когда женщина начинает планировать беременность и обращается к врачу по поводу бесплодия или при длительных нарушениях менструального цикла. Генетические нарушения при данном варианте заболевания незначительные, они могут клинически никак себя не проявлять.

Проявления вирильного синдрома у женщины доставляют массу проблем и приводят к дезадаптации ее в социуме

Клиника заболевания

Как уже упоминалось выше, дисфункция надпочечников может клинически протекать в трех формах.

Сольтеряющий вариант

Двусторонний нефроптоз 1 степени

При сольтеряющем варианте течения болезни происходит изменение половых органов у детей женского пола, а именно их маскулинизация: клитор увеличивается в размерах, половые губы меняют свою форму и иногда способны полностью закрыть преддверие влагалища, чем формируют подобие мошонки. Гениталии снаружи приобретают мужской вид, но при этом внутри имеются яичники и матка с придатками, которые продолжают развиваться. В младенчестве таким девочкам по ошибке могут присвоить мужской пол. Молочные железы не претерпевают нормального возрастного развития, это касается матки и придатков. Характерна избыточная угревая сыпь на лице. Все эти признаки обусловлены избыточной выработкой андрогенов.

У детей мужского пола признаки болезни, как правило, выражены не так сильно. Половые органы снаружи немного увеличиваются, характерна пигментация члена и мошонки, они становятся очень темными. Если не будет своевременной диагностики дисфункции коры надпочечников, то заболевание быстро прогрессирует и приводит к нарушению нормального роста, так как происходит преждевременное закрытие всех «ростовых» зон. У мальчиков в трехлетнем возрасте нередко наблюдается огрубевший тембр голоса и не по годам развитый мышечный аппарат, а также патологический волосяной рост в области паха.

У больных с дисфункцией со стороны надпочечников прекращается нормальный рост костей

Симптомы, связанные с недостатком со стороны деятельности коры надпочечников, проявляются при данной форме болезни очень ярко. К ним относят:

• повышение отложения пигментного компонента на открытых участках кожи и слизистой ротовой полости, а также в области рубцов и ореол сосков, на наружных половых органах;
• немотивированная потеря «жизненных» сил и чрезмерная утомляемость при обычном уровне физической активности;
• у больных всегда диагностируется резко сниженный аппетит, но появляется тяга к соленой пище, что связано с повышенным выведением натрия из организма;
• стремительная потеря веса за счет мышечной ткани и сильного обезвоживания;
• снижаются цифры кровяного давления, что приводит к частым обморокам и постоянному головокружению;
• нарушение со стороны детородной функции у женщин, нарушается менструальный цикл.

Вирильный вариант

Вирильный вариант болезни протекает только с трансформацией наружных половых органов, но при этом клиника надпочечниковой недостаточности отсутствует.

Неклассический вариант

Неклассический вариант заболевания возникает при незначительном ферментном дефекте, когда уровень всех гормонов выходит за пределы нормы в небольшой концентрации и достаточно легко поддается адекватной терапии. Дисфункция надпочечников при этом, как правило, выставляется больным в более поздний период жизни, и точный диагноз возможен только по результатам комплексного обследования. Из жалоб можно отметить нарушение со стороны менструального цикла и чрезмерный рост волос у женщины в паховой зоне и других областях.

Диагностика

Алгоритм диагностических мероприятий заключается в следующем.

Сбор анамнеза с выяснением характерных жалоб, возможно наличие данного заболевания у ближайших родственников.

Объективный осмотр зачастую позволяет поставить правильный диагноз еще у младенцев (изменение половых органов, отсутствие яичек в мошонке и другое). У женщин наблюдается избыточный рост волос по мужскому типу, угревая сыпь.

Всем младенцам еще в роддоме проводят «скрининговое» исследование пяточной крови на обнаружение патологии фермента 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником гормона кортизола. Также определяют его содержание в моче. При дисфункции надпочечников отмечается повышение показателей во много раз от нормы.

Взятие крови из пятки у младенца проводится на 4-5 сутки после рождения и является обязательным скринингом возможной патологии

Проведение диагностического теста с Дексаметазоном с целью дифференциальной диагностики от андрогенпродуцирующих новообразований. Суть данного исследования заключается в следующем: больному до исследования и в последний день определяют концентрацию 17-КС в моче. Если причиной заболевания стала дисфункция коры надпочечников, то после приема Дексаметазона содержание фермента становится меньше. Результат исследования является положительным, если концентрация снижается больше чем на 50%.

Определение концентрации андрогенов в крови больного.

Рентгенография костей позволяет обнаружить преждевременное «закрытие» зон роста и несоответствие «костного» возраста с истинным возрастом пациента.

УЗИ и КТ дают точную оценку состояния надпочечников, степень гиперплазии, а также позволяет врачу исключить опухолевую природу болезни.

Обследование на генетическом уровне с определением аномального гена, ставшего причиной заболевания.

В современной медицине широко используются возможности генной инженерии, позволяющие точно определить патологию на ее хромосомном уровне

Лечение

Чтобы улучшить состояние больного, необходимо компенсировать дефицит гормонов в организме. Лечение заключается в проведение терапии глюкокортикоидами в индивидуальной дозе. Заместительное лечение помогает восстановить естественную связь между корой надпочечников и гипофизом, что приводит к торможению продукции АКТГ и восстановлению нормальной секреции андрогенных гормонов.

Правильно подобранные дозы препаратов позволяют добиться замечательных положительных результатов. Для получения эффекта в ранние сроки терапии рекомендовано применение больших доз Дексаметазона (2 мг 4 раза в сутки в течение 48 часов, в последующем доза уменьшается до 1-2 таблеток). Также возможно применение Преднизолона по 10 мг на протяжении 7-10 дней, после этого определяют концентрацию 17-КС в моче и дозу препарата корректируют в зависимости от полученных результатов.

Если у пациента ярко выражены признаки надпочечниковой недостаточности, то обязательно назначение глюкокортикоидов, максимально приближенных по эффекту к естественному кортизолу (ДОКСА). Таким больным рекомендовано употреблять пищевую соль не менее 6-10 г в течение суток.

Своевременная коррекция симптомов болезни позволяет женщине вести нормальный образ жизни и завести полноценную семью

В случаях, когда диагностика патологического состояния запоздала, и половые органы у женщины сформировались по мужскому типу, проводят пластическую операцию.

Прогноз

Своевременная диагностика и вовремя начатое лечение определяют прогноз заболевания и дальнейшую адаптацию такого больного в социуме. Адекватно проведенная еще в детском возрасте терапия позволяет остановить процесс видоизменения половых органов у девочек и проблемы с ростом у мальчиков. Правильное лечение позволяет женщинам забеременеть и благополучно выносить ребенка.