Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит представляет собой группу почек патологий, при которых в первую очередь повреждается клубочковый аппарат, что приводит к склерозу и недостаточности почек. Хронический диффузный гломерулонефрит возникает в результате вовремя не определенного или неправильно леченного острого процесса.

Распространенность этого заболевания около 30 человек на десять тысяч в год. Возникает он одинаково часто как у мужчин, так и женщин.

В этой статье будет рассмотрено, какие симптомы и методы лечение имеет хронический гломерулонефрит.

Причины болезни

Этиология хронической формы гломерулонефрита не всегда известна. Однако есть ряд факторов, которые на данный момент хорошо изучены. Основными из них являются:

• вирусы (гепатит, корь, краснуха);
• бактерии (особенная роль отводится гемолитическому стрептококку);
• паразиты (токсоплазмоз, шистосомоз);
• неинфекционные факторы (аллергия на лекарства, пыльцу, пищу, алкоголь, вакцины, переливания крови);
• иммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматизм);
• облучение.

Ведущую роль однозначно имеет вышеупомянутый гемолитический стрептококк, который имеет способность поражать нефроны почки.

К инициирующим факторам болезни можно отнести переохлаждение, стресс, снижение иммунной защиты, а также наличие в организме хронических очагов инфекции (кариес, тонзиллит, пародонтит, синусит).

Также многие ученые отмечают роль наследственности, у пациентов с гломерулонефритом имеется либо дисплазия почки, либо «поломка» в системе иммунитета клетки.

Немного о строении почки

Поскольку при гломерулонефрите поражается главным образом почечный клубочек, то следует детально рассказать о нем. Он представляет собой скопление мелких кровеносных сосудов, которые окружены специальной капсулой, носящей название Боуменова. Эти самые маленькие сосуды или по-иному капилляры являются терминальным отделом артерии, по которой в почку притекает кровь. Далее, капилляры собираются в выносящую артерию. Почечный клубочек имеет сложное строение, он состоит из эндотелиального слоя, базальной мембраны, щелей фильтрации.

Эпителиальный слой отделяет пространство Боумена от остальной ткани почек. Кровь, которая течет в приносящей артерии начинает фильтроваться, из нее в Боуменову чашу проходят электролитные соединения, а также некоторые вещества органического происхождения. Из пространства клубочка все форменные элементы крови и часть плазмы удаляются через вену. А фильтрованная часть крови в пространстве Боумена, без этих самых форменных элементов крови, носит название первичная моча. Далее, эта моча проходит через петлю Генле и каналец почки, из нее обратно в кровяное русло возвращаются полезные вещества, а токсичные через этот самый каналец вытекают в лоханочное пространство, затем через мочеточник в мочевой пузырь.

Строение клубочка почки

Механизм развития

Патогенез заболевания состоит в том, что при проникновении в организм чужеродного агента, он связывается с антителом, образуется иммунный циркулирующий комплекс. Этот самый циркулирующий иммунный комплекс прикрепляется к базальной мембране клубочков, повреждают ее. В ответ на повреждение развивается ответ клеточной системы воспаления и гуморальной. Т. е. в клубочке протекает воспалительный процесс. Из-за этого через базальную мембрану могут проходить разные составляющие крови.

Как результат появляются мелкие тромбы, они запирают полости сосудов в клубочке. По этой причине либо тормозится, либо прекращается кровоток в клубочках, которые поражены. Кровяные клетки также запирают боуменову чашу и полость почечных канальцев. Разрушается механизм фильтрации, образования первичной мочи. Далее, происходит замещение сосудов, а после и нефрона соединительной тканью. Развивается недостаточность почек, в организме накапливаются токсины.

Классификация

Хронический гломерулонефрит делят на группы на основе клиники и морфологии.

Клиническая классификация

По происхождению:

• первичный (без предшествующей болезни),
• вторичный (на фоне или после заболевания).

По клиническим формам:

Основные симптомы гломерулонефрита

• латентная (с мочевым синдромом),
• гематурическая форма (характерна кровь в моче),
• нефротическая (с нефротический синдром),
• смешанная (нефротический и гипертонический синдромы),
• гипертоническая (повышенное артериальное давление).

По тяжести течения:

• прогрессирующий медленно (хроническая почечная недостаточность (далее ХПН) появляется спустя 10 лет от начала болезни);
• прогрессирующий в ускоренном темпе (ХПН через 2-5 лет от старта хгн);
• прогрессирующая быстро (ХПН спустя 6-8 месяцев);
• интермиттирующий (мочевой синдром отсутствует в течение некоторого временного промежутка).

По стадийности процесса:

• без нарушенной функции почки (компенсация);
• с нарушенной функцией почки (декомпенсация).

Морфологическая классификация

Выделяют:

• мезангиопролиферативный;
• мембранозный;
• хгн с малыми изсенениями;
• фокально-сегментарный гломерулосклероз;
• фибропластический.

Стоит отметить, что морфологический вид присваивается хгн только после взятия биоптата почечной ткани. Данные формы с течением времени переходят одна в другую.

Как проявляется болезнь?

Клиника полностью определяется видом заболевания. Симптомы хронического гломерулонефрита также зависят от его стадии. Во время обострения клинические проявления схожи с острым процессом. На стадии компенсации больной может не ощущать каких-либо проявлений. Постепенно функция почек нарушается, токсические вещества не выводятся из организма, появляется уремия (наличие в крови азотистых продуктов обмена).

Общими проявлениями болезни будут:

• прогрессирующая усталость;
• боль головная;
• может быть тошнота и рвота, которые не несут улучшения самочувствия (более характерно для тяжелых форм гломерулонефрита);
• сухая кожа, постоянное желание пить;
• диарея;
• истощение;
• запах аммиака изо рта (при декомпенсации в тяжелой степени).

Латентная форма хгн характеризуется медленным течением, мочевым синдромом (малым выделением с мочой белка, эритроцитов, цилиндров). При этом какие-либо внепочечные признаки отсутствуют. Нет ни отечности, ни повышенного давления. Такая разновидность наиболее часто встречается. Она составляет до половины всех случаев.

Гематурический вид проявляет себя эритроцитами в моче, их может быть как большое, так и малое количество. Белка при этом немного, как правило, до полутора граммов, может возникнуть анемия, иных проявлений болезни нет.

При гипертонической разновидности появляется стойкая артериальная гипертензия, которая плохо поддается коррекции. Может быть незначительный мочевой синдром (белка до одного грамма, 6-9 эритроцитов в поле зрения). Также на фоне высокого АД происходят изменения в дне глаза, гипертрофия левых отделов сердца с сердечной астмой. Течение такой формы неизбежно приводит к хронической почечной недостаточности.

Нефротическая форма имеет большую протеинурию (более трех граммов), снижение количества белков в крови, нарушением их соотношения, повышенном содержанием липидов в кровяном русле. Также изменением водно-электролитного баланса. Кроме того, возникают отеки, порой массивные, заполняющие серозные полости. Может развиться сердечная недостаточность с одышкой и учащенным биением сердца.

Смешанная форма включает признаки гипертонической и нефротической. Встречается она в 6% случаев, является самой плохой в плане прогноза.

Когда обостряется хронический диффузный гломерулонефрит, то наблюдается нарастание выведения с мочой белков, эритроцитов, цилиндров. Может случиться задержка мочи, развиваются отеки.

Рецидив всех форм появляется после возникновения инициирующего фактора.

Особенности заболевания у беременных

У женщин в положении хронический гломерулонефрит возникает примерно в 5% случаев. Клиника также определяется видом хгн.

Такие женщины должны находиться под постоянным наблюдением врачей

Осложнениями при вынашивании ребенка и наличии такой патологии могут быть:

• гибель ребенка;
• невынашивание плода;
• гестоз, который появляется на ранних этапах гестации и имеет тяжелые последствия в виде недостаточности почек;
• массивное кровотечение во время родовой деятельности из-за нарушения процесса свертывания крови.

Можно ли беременеть?

Ответ на этот вопрос зависит оттого, какая степень риска существует. Если есть латентная разновидность такой «хвори», то женщины в 80% случаев рожают здоровых малышей.

При нефротической форме риск более выражен, здоровый ребенок появляется на свет лишь в 75%.

Самый высокий риск будет при смешанной и гипертонической форме, дети рождаются без отклонений только в 50% случаев. Часто возникают самопроизвольные аборты.

Гломерулонефрит хронического течения у детей

У самых маленьких течение недуга может быть смазанным, нетипичным. Чаще такой патологический процесс является первичным, т. е. его первопричина неизвестна. Основные факторы возникновения такие же, как и у взрослых. Среди основных форм отмечают гематурическую, смешанную и нефротическую. Нефротическая разновидность возникает остро после перенесенной болезни или воздействия низкой температуры, течение волнообразное, в основном беспокоит пастозность и белок в моче. Заканчивается почечной недостаточностью.

При гематурическом гломерулонефрите жалоб ребенок обычно не имеет. Часто такая форма связана с воспалительным процессом в миндалинах. Обязательно наличие крови в моче. Может отмечаться боль в поясничной области, также может беспокоить живот. Не всегда в исходе хпн.

Смешенный вид всегда приводит к хронической недостаточности почек, причем очень быстро. В моче кровь и белок, ребенок апатичен, слаб, у него часто кружится голова.

Диагностика схожа с таковой у взрослых. Лечение подбирается в индивидуальном порядке.

Обеспечивается диспансерное наблюдение до перевода во взрослое медицинское учреждение

Постановка диагноза

Диагностика такой патологии основывается в первую очередь на анамнестических данных. Врач внимательно опрашивает больного на предмет ранее перенесенного острого гломерулонефрита, системной болезни, на наличие хронических очагов инфекции и пусковых факторов болезни. Далее он устанавливает основной синдром (изолированный мочевой или иной) и симптомы хгн.

Если имеет место латентный вид, то диагноз ставится на основании изменений в моче, ведь клиника тут обычно отсутствует. Для всех остальных форм при установлении патологии учитывают клиническую картину.

Характерными изменениями в анализе мочи будут:

• эритроциты,
• белок,
• цилиндры,
• ненормальный удельный вес мочи,
• лейкоциты.

Зачастую врачи используют специальные методы исследования мочи, а именно: пробу Зимницкого, Реберга, анализ по Нечипоренко.

Анализ крови характеризуется при обострении процесса лейкоцитозом, повышенной скоростью оседания эритроцитов, высоким титром антител к стрептококкам, повышением иммуноглобулинов классов G, M, А.

Из инструментальных приемов пользуются УЗИ, на нем видно уменьшение размеров органа за счет нефросклероза. Чтобы выяснить уровень нарушения работы почек, доктор проводит урографическое, пиелографическое исследование, а также нефросцинтиграфию.

Для выявления поражения других органов применяют УЗИ сердца и других внутренностей, электрокардиограмму, мониторинг дна глаза.

С чем проводит дифференциальный диагноз?

Дифференциальная диагностика проводится с острым гломерулонефритом, хронической формой пиелонефрита, различными системными болезнями, амилоидозом почечной ткани, поражением почки при сахарном диабете, инфекционным эндокардитом. А конкретно при гипертоническом хгн проводится диф диагностика с гипертонией первичного характера.

При диабетической нефропатии важную роль в правильной постановке диагноза играет наследственный фактор и повышенные цифры глюкозы в крови. Кроме этого, для нее характерна полинейропатия.

При амилоидозе диагноз хронический гломерулонефрит исключается путем взятия биопсии

Гипертоническую форму гломерулонефрита нужно отличить от гипертонии. При артериальной гипертензии первичного характера начало болезни будет в старшей возрастной группе, манифестация первичной гипертонии возникает раньше, чем изменения в моче и отечность. Также важным критерием отличия является хороший отклик на антигипертензивные средства.

С системными заболеваниями хгн помогает дифференцировать яркая клиническая картина первых, а также характерные изменения в крови (наличие волчаночного антигена при системной красной волчанке).

Лечение

Лечение хронического гломерулонефрита направлено на торможение прогресса болезни. Лечить такую патологию можно в домашних условиях, в стационар госпитализируют лишь при определенных обстоятельствах:

• высокие значения мочевины и креатинина в крови;
• резкое увеличение белка и эритроцитов в моче;
• нарушение соотношение белковых компонентов в кровяном русле;
• гипертония, которая не поддается лечению;
• резко появившейся нефротический синдром.

Больному назначается постельный режим как минимум на 2-3 недели. Полностью должны быть исключены стрессовые ситуации, переутомление, переохлаждение.

Терапия медикаментами применяется, учитывая клинические рекомендации, работает в трех направлениях: непосредственно против возбудителя, против патогенетического механизма развития болезни, а также против симптоматики.

Борьба с возбудителем особенно актуальна, если развился нефрит или воспаление эндокарда после перенесенной стрептококковой инфекции. Тогда врач рекомендует очищение мест хронической инфекции (санируются кариозные полости зубов, аденоиды, гайморовы пазухи), применение антибактериальных средств (обычно пенициллинового ряда). Стоит заметить, что антибиотик выбирается врачом на основании индивидуальной переносимости препарата, чувствительности бактерии к данному средству.

Патогенетическая терапия состоит из глюкокортикостероидов, цитостатических и антиагрегантных лекарств. Глюкокортикостероиды и цитостатики назначаются с целью подавить воспаление, это снижает реакцию иммунитета и предотвращает резкое разрушение клубочков. Обычно используют преднизолон, его назначают в дозировке из расчета один миллиграмм на килограмм веса в сутки. Курс лечения 2 месяца, после постепенно снижают дозу. Если же применяется пульс-терапия, то вводят сразу 1000 миллиграмм однократно на протяжении трех суток.

Лечение хронического гломерулонефрита антиагрегантами проводят вместе с антикоагулянтами. Такое сочетание предотвращает образование тромбов внутри почечной ткани. Длительность курса терапии зависит от лабораторных анализов. Самыми распространенными средствами этой группы являются курантил (дипиридамол) в дозировке 200-400 миллиграмм в сутки, гепарин 20-40 тысяч единиц в день.

Если имеет место смешанная форма, то может применяться схема из трех составляющих: антиагрегант, гормон, гепарин

Симптоматическая терапия состоит из антигипертензивных лекарств. При хроническом гломерулонефрите происходит уменьшение синтеза некоторых гормонов в почках, а еще накапливается жидкость, именно поэтому развивается гипертония. Фуросемид (сорок миллиграмм в сутки), гипохлортиазид не желательно применять из-за того, что он мешает нормальной работе почечной ткани. Калийсберегающие мочегонные средства также не рекомендуются при такой патологии, они создают риск гиперкалимии.

Хорошо подходят для снижения давления ингибиторы апф (каптоприл, рамиприл, эналаприл).

Ингибиторы апф имеют особое нефропротекторное свойство, поэтому являются золотым стандартом для лечения гипертонии на фоне гломерулонефрита

Также могут быть назначены антогонисты кальция.

При нефротическом синдроме необходимо применение статинов (ловастатин, розувастатин), чтобы устранить гиперлипидемию.

Чтобы быстрее вылечить больного, могут быть использованы активные методики терапии. Среди них первое место занимает плазмаферез (процедура забора, очистки крови), с успехом применяется гемосорбция (внепочечное очищение крови). Гемосорбция нужна при тяжелом течении хронической формы гломерулонефрита, а также при неэффективности всех иных приемов лечения.

О гемодиализе и трансплантации почки речь будет идти лишь при конечной стадии хронической почечной недостаточности.

Диета

Диета при хроническом гломерулонефрите имеет очень важное значение. В результате сбоя в нормальной работе почек происходит нарушение водно-электролитного баланса, накопление в крови шлаков, потеря множества жизненно важных веществ. Обязательно должна быть рассчитана необходимый калораж рациона, правильное соотношение белков, жиров, углеводов. Белки берутся из расчета один грамм на кило массы тела. В меню включаются чаи, морсы из клюквы и шиповника. Они имеют компоненты, которые укрепляют сосудистую стенку.

Если у больного латентаная или гематурическая разновидность болезни, то жидкость он может не ограничивать, белок употребляет на основании вышеприведенных данных. Поваренная соль должна быть ограничена до 6-7 грамм в день.

Полезным при почечных болезнях является употребление арбуза

При хгн с гипертонией соль употребляется в количестве до 4-5 грамм в день, вода до 1, 5 литра. Белок по формуле выше. Обязательно в пищу должны быть введены продукты богатые калием.

Гломерулонефрит с нефротическим синдромом требует ограничение жидкости до 500-700 мл, соли до 3-4 грамм, а вот потребление белка увеличивают в продуктах до полутора грамм на кило массы.

Если же возникает резкое обострение, то, не учитывая вид болезни, нужно строго ограничить белок (до 0,5 граммов на кило).

Физиотерапевтические мероприятия и санаторное лечение

Среди самых подходящих физиопроцедур отмечают ультразвуковой и индуктотермический методы, они имеют антивоспалительный эффект.

Санаторно-курортное лечение основано на действии теплого и сухого климата. В санатории направляются пациенты без обострения, противопоказанием является конечная стадия хпн, уремия, массивная гематурия.

Осложнения

Осложнения при такой патологии это в первую очередь снижение количества функциональной единицы почки, нефрона, как следствие развитие хронической почечной недостаточности. Также повышается восприимчивость организма к инфекциям, развиваются воспалительные процессы в легочной ткани, могут быть множественные гнойники.

На фоне гиперлипидемии увеличивается риск развития атеросклеротической болезни, реже возникает недостаточность сердца

Прогностические данные в отношении разных форм болезни таковы: латентная форма наиболее благоприятная, смешанная и нефротическая самые тяжелые.

Диспансеризация

Пациенты с хроническим гломерулонефритом подлежат наблюдению у врача терапевта или нефролога на протяжении 12 месяцев после рецидива. Обязательно каждый квартал фиксировать уровень артериального давления, делать общий анализ крови и мочи, контролировать уровень белков в моче течении суток, креатинин и мочевину в крови, сдавать липидный профиль.

Меры профилактики

Профилактика состоит в том, что нужно вовремя и полностью лечить острый гломерулонефрит. Вторичные профилактические меры направлены на предупреждение рецидива болезни.

Она состоит из:

• устранения очагов инфекции, стрессовых ситуации;
• разумного выбора места труда;
• соблюдение диеты, режима труда и отдыха;
• профилактика переохлаждения;
• осторожного осуществления прививки (вводить только по показаниям).

У детей частой причиной является воспаление миндалин, именно поэтому стоит уделять их лечению особое внимание

Инвалидность при ХГН

Инвалидность больному может быть дана на основании полного обследования и заключения медико-социальной экспертизы. В основном об инвалидизации пациента может идти речь тогда, когда имеет место хроническая почечная недостаточность. Если у больного есть латентаная, смешанная, нефротическая или гипертоническая форма, то ему необходим перевод на легкий труд. Если квалификационные навыки такого человека утрачены, то ему присваивают инвалидность 3 степени. При учащенных и длительных рецидивах, в случае интерммиттирующей и компенсированной степени хпн пациенту назначается вторая группа, если есть конечная степень хронической почечной недостаточности, то речь идет о первой группе.

Заключение

Серьезность и опасность этого заболевания не подвергается сомнению, важно соблюдать профилактические меры для его предупреждения. Не занимайтесь самолечением, будьте здоровы.